PCI患者围术期的抗血小板治疗.ppt

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1、PCI患者围术期的抗血小板治疗武警浙江总队医院心血管内科赵新国血栓形成与血小板活化密切相关抗血小板治疗是ACS二级预防的基本措施AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.动脉粥样硬化血栓形成（AT）：动脉粥样硬化（AS）斑块上形成的血栓PathophysiologyofACSCourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的时间（月）生存率NSTEMISTEMI虽然STEMI的院内死亡率较高但NSTEMI长期危险与STEMI相当STEMI与NS

2、TEMI比较的1年累积死亡率COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2)波立维ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)TXA2激活TXA2抗血小板制剂作用模式¹1.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.NSTE-ACS的治疗：抗缺血药物抗凝药物抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建ATC荟萃分析阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照

3、组危险降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86急性冠脉综合征阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识冠状动脉旁路移植术建议术前不

4、必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识择期PCI建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d术后阿司匹林100－300mg/d继续长期服用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访

5、时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂

6、量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028PCI围手术期抗栓治疗的标准方案ESC推荐稳定冠心病拟行PCI患者，至少术前6小时服用负荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服负荷量600mg；ACC/AHA/SCAI推荐在PCI术前或PCI开始时，给予600mg负荷量，对术前12-24小时内接受了溶栓治疗者，可给予300mg负荷量；我国指南建议术前6小时或更早服用者可给予300mg负荷量。PCI前氯吡格雷负荷量是否应该更多？国外一项荟萃分析表明，氯吡格雷600mg负荷量与3

7、00mg相比，可显著降低30d死亡和MI风险50%，并不显著增加出血风险。但ISAR-REACT研究表明600mg氯吡格雷负荷量与阿昔单抗合用增加出血风险，提示高剂量的氯吡格雷（600mg以上）与其他抗凝血药物合用时要小心出血并发症。RELOAD研究将氯吡格雷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的抗血小板聚集作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药2小时

8、后即达到300mg5小时后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg6