心脏病患者围术期抗凝抗血小板治疗

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1、非心脏手术围手术期的抗栓治疗前言抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者，当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境2014年，ACC发表“非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南”，以及ESC发表“非心脏手术指南:心血管评估与管理指南”对之提出指导性建议目录1.血栓与出血风险的评估2.抗血小板治疗的围术期策略3.抗凝治疗的围术期策略是否行PCI术植入时间<6周植入时间≥6周植入时间≥1年植入时间<1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危无中危少高危多Circulation.2007

2、;116:e378-e382非心脏手术血栓风险评估否冠状动脉解剖分叉支架口部支架支架直径<3.0mm长支架(>18mm)重叠支架多支架植入即刻结果不佳PCI指征急性冠脉综合征病人因素糖尿病肾功能损害高龄LVEF低血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素非心脏手术出血风险评估伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等某些体

3、表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心，因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径>2cm时，可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿激酶可能促使出血需手术医生评估抗血小板治疗会增加非心脏手术围手术期出血的风险抗血小板治疗可减少非心脏手术围手术期发生心血管不良事件的风险个体化评估获益与风险围手术期抗血小板治疗策略氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物第一个噻吩吡啶类1991年FDA批准严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板

4、减少性紫癜1998年FDA批准疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治疗药物围手术期抗血小板治疗策略单用阿司匹林VS双抗血小板择期手术VS限期手术急诊手术围手术期继续服用阿司匹林，使出血并发症发生的风险增加了50％，但是并没有导致严重的出血并发症在缺血性心脏病组，停服或未规律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的发生风险会增加3倍单用阿司匹林一项Mate分析显示：Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascu

5、larrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.10010例非心脏手术患者200mg阿司匹林安慰剂单用阿司匹林POISE-2trail：阿司匹林没有减少30天内死亡率和非致命MI的发生率（7.0%vs.7.1%;hazardratio0.99;95%CI0.86–1.15;P=0.92)阿司匹林组的出血

6、事件较安慰剂组高(4.6%vs.3.8%；hazardratio1.23;95%CI1.01–1.49;P=0.04)。注意：该实验仅包含了23％有CAD病史患者Aspirininpatientsundergoingnoncardiacsurgery.NEnglJMed2014;370:1494–1503.如果情况允许，尽量不停用阿司匹林当出血风险超过了潜在的心血管益处，阿司匹林应该停用。病人进行脊椎、神经外科、眼科手术时，建议停服阿司匹林至少7天。单用阿司匹林推荐CORLOE除非阿司匹林造成可严

7、重出血事件的风险非常高，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3至12个月IC若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用ⅡaB若预计患者手术期间难以止血，可考虑停用阿司匹林ⅡaB2014ESC抗血小板治疗建议在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推

8、荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。2014ACC抗血小板治疗建议在围术期评估继续服用阿司匹林或停用是存在争议的对于非心脏手术患者使用低剂量阿司匹林应根据患者的实际情况做出决定，比如评估患者围术期的出血风险、衡量栓塞事件的风险双抗血小板策略择期手术：可充分准备后进行手术限期手术：需在短时间内完成急症手术：立即进行手术推后手术的时间，直到患者完成D