风心病合并心衰病例分析

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1、护理病案分析【病例介绍】患者，女性，54岁，因心悸、气促8年，加重3天入院。患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促，心跳加快，胸部紧缩感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无心前区痛及放射痛，休息后可缓解。病情反复，到当地医院就诊，诊断为“风心病”，服用中草药（具体药物不详）病情缓解。2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫，按医生指导服用地高辛0.125mgQd，阿司匹林肠溶片100mgQd。病情反复发作，多次住院治疗。【病例介绍】今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸，晚间呈半卧位入睡，双下肢

2、水肿加重。起病以来，患者精神食欲欠佳，情绪焦虑不安，大便正常，小便少，未咳粉红色泡沫痰。既往史：否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史。药物过敏史：无。家族史：无相关疾病及其他遗传病。【病例介绍】体格检查PE：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神清，急性危重病容，半卧位，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音。【病例介绍】体格检查心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm未扪及震

3、颤叩诊心界向左扩大，心率90次/分第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2≥A2。周围血管征阴性【病例介绍】体格检查腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝肾区无叩痛。肠鸣音可。四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级，双侧病理征阴性。双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。双下肢可见多处黑痂。【病例介绍】实验室及辅助检查血常规：红细胞3.45×1012/L，白细胞3.7×109/L，中性粒细胞56.6%，血红蛋白130g

4、/L，血小板90×109/L。电解质常规：钠126.8mmol/L，氯91.2mmol/L，钾2.65mmol/L。胸片：心影增大，以左房、右室增大为主。【病例介绍】实验室及辅助检查心脏彩超：RV：23.6mmRA：50mmLA：52mmLV：38mmEF：77%二尖瓣开口面积：0.89cm2后心包暗液区：3.5mm【病例介绍】实验室及辅助检查血管彩超：左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常。腹部B超：肝静脉扩张，胆囊壁水肿。24小

5、时动态心电图：房颤律最快心率94次/分，最慢心率60次/分。【医疗诊断】1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心功能IV级，房颤，脑血管后遗症2、肺部感染3、双下肢动脉血栓形成诊断依据1、风湿性心脏病：患者心悸、气促史8年；体查结果（口唇发绀，双侧颈静脉怒张，叩诊心界向左扩大，心率90次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2≥A2）；心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液（RV：23.6mm，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：7

6、7%，二尖瓣开口面积：0.89cm2，后心包暗液区：3.5mm）；胸片示心影增大，左房、右室增大为主；24小时动态心电图：房颤律，最快心率94次/分，最慢心率60次/分；2年前因房颤栓子脱落“脑血栓形成”，造成右侧肢体活动障碍（四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级）。诊断依据2、肺部感染：患者双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音（胸片、血常规结果）。3、双下肢动脉血栓：体查结果（双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。双下肢可见多处黑痂。右下肢肌力四级，左上肢肌力二

7、级）；血管彩超（左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常）。【治疗措施】强心：西地兰0.2mg静推。利尿：速尿20mg静推。扩血管：单硝酸异山梨酯泵入，效果不佳时改用硝普钠。吸氧：鼻导管低流量给氧。护心：心脉隆、丹参多酚静滴。抗凝：阿司匹林100mg口服1/晚，低分子肝素钙4100u皮下注射1/12h。抗感染、化痰：结合痰培养和药物敏感试验选择抗生素。氨溴索针30mg雾化吸入。纠正电解质紊乱：口服补钾或10%氯化钾静滴。【存在的主要护

8、理问题】1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关。2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关。3.活动无耐力：与心排血量下降有关。4.清理呼吸道无效：与痰液无力咳出有关。5.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关。6.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关。7.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒。8.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关。9.有皮肤