心衰合并肾衰

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1、心衰合并肾衰-心肾综合症白求恩国际和平医院心血管内科赵玉英137-8439-8089yuyingzhao2002@yahoo.com.cn我们的困惑慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。心肾综合症CardiorenalSyndromeCRS心肾综合征(CRS

2、)的定义：指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭JAmCollcardiol2008;52;1527-1539急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后肾功能障碍预示预后不良Jask,JCardFailure2003;9:227心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡

3、率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长>10天增加3倍心衰合并肾衰——风险评估临床

4、上心脏与肾脏损伤常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)；约50%的CKD患者会发生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险>20%；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理生物标记物——早期发现CRS脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血液和尿液

5、中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义生物标记物——早期发现CRS胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物心衰合并肾衰——心肾综合症心肾综合征的分

6、型(Ronco)：急性心肾综合征（CRS1型）慢性心肾综合征（CRS2型）急性肾心综合征（CRS3型)慢性肾心综合征（CRS4型）继发性心肾综合征（CRS5型）JAmCollcardiol2008;52;1527-1539Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识个人意见，不分五型，直接写名称心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的分急、慢性两种类型全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”心肾综合征Ⅰ型心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),主要机制是低心排出量致肾脏

7、血流灌注不足，周围静脉压增高致肾脏充血内脏淤血水肿至腹内压增高神经内分泌激活充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车”效应，随之出现水钠储留大剂量利尿剂、对比剂、ACEI的应用常是AKI发生的诱因CritCareMed,2008,36:S75-88肾小球滤过率心衰合并肾衰治疗策略——CRSⅠ型——利尿剂：患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效可通过测定心输出量和静脉压指导治疗出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余

8、的水负荷CritCareMed,2008,36:S75-88心肾综合征的处理－利尿剂过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡