慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则-课件，幻灯，PPT

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1、慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则解放军总医院叶平病情简介男性80岁发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年，加重伴夜间不能平卧1月1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水肿明显加重病情简介1973年诊断为“冠心病”，2003年冠脉CT示三支血管病变；慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿30年心律失常持续性房颤5年血常规：WBC9.86×109/L，N0.862Hb112g/L心肌酶谱：正常B型脑利钠肽前体:5303.3pg/ml肌酐:107.8umol/LeGFR:54ml/min*1.732入院时实验室检查入院时超声心动图超声印象：1.全心扩大，左室整体

2、收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭不全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力增高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极少量积液。胸片影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性支气管炎。2009－6－62009－6－25病情变化喘憋略有好转，仍不能平卧利尿效果减低：尿量2000ml/d-->1300ml/d高碳酸血症实验室检查结果94129.3实验室检查结果97112实验室检查结果53034604

3、调整治疗方案加强利尿白蛋白、血浆纠正酸中毒生理盐水＋多巴胺＋呋噻米重组人脑利钠肽调整治疗方案改善心肾功能纠正贫血维持酸碱平衡控制入量EPO3000U，皮下注射，2/周口服补充铁剂纠正高二氧化碳血症：叩背、排痰、雾化、解痉每日入量：1800ml－2100ml每日尿量：1700ml－1900ml病情变化喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时体重下降,精神好转,食欲改善血压波动于110-130/55-65mmHg每日出入量平衡体重变化98Kg89Kg实验室检查12916805303ProBNPScrHb9787105合理饮食的结构肾脏本身病变自然衰老心

4、衰对肾脏影响低氧血症贫血、营养欠佳严重感染（炎性因子等）药物对肾脏影响利尿剂抗菌素强心、利尿、扩血管改善心功能β阻断剂；ACEI抑制神经内分泌紊乱持续低流量吸氧EPO；铁；白蛋白控制感染；促进排痰慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗适当活动；下肢按摩ADHERE:274所医院105,388的HF住院中30%慢性肾脏功能不全病史20%血清肌酐水平在2mg/dL以上AmHeartJ2005,149:209–216EuroHeartFailuresurveyprogram：115医院的11,327HF病人中18%发生肾功能不全EurHeartJ2003

5、,24:442–463.利尿治疗贫血肾脏灌注下降机械通气神经体液激活心肾之间的关系低血压/休克造影剂酸中毒炎症反应免疫功能下降容量负荷增加电解质紊乱心肾综合征的定义CardiorenalSyndrome,CRSCRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。JAmCollCardiol,2008,52:1527-39心肾综合征的分型I型CRS:急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。血肌酐升高>

6、0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值升高25%对利尿剂抵抗JAmCollCardiol,2008,52:1527-39II型心肾综合征II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%)年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。JAmCollCardiol,2008,52:1527-39III型心肾综合征III型CRS（急性肾-心综合征）：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭(9%)。临床关注和系统研究较少双侧肾动脉狭窄JAmCollCardiol,2008,52:1527-3

7、9IV型心肾综合征IV型CRS（慢性肾-心综合征）:慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关JAmCollCardiol,2008,52:1527-39V型心肾综合征V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变急性严重败血症最为常见JAmCollCardiol,2008,52:1527-39HF早期诊断的指标血液：肌钙蛋白——ACS脑利钠肽（BNP）超声心动图血流多普勒,组织多普

8、勒左心室肥厚AKI早期诊断的生物标记物血液：胱蛋白酶抑制剂C(胱抑素,CystatinC)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NeutrophilGelatinase