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1、40例晚期妊娠合并子宫肌瘤分析【摘要】目的：探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤适宜的临床处理方法。方法：对2004年11月至2006年10月收治的40例晚期妊娠合并子宫肌瘤的资料进行回顾性分析。结果：40例晚期妊娠合并子宫肌瘤者中,多发肌瘤17例,单发肌瘤23例；其中阴道分娩2例,剖腹产38例。剖腹产同时行肌瘤剔除术26例,与单纯剖腹产相比其手术时间、出血量无显著增加。结论：病例选择合适的情况下，剖腹产同时行肌瘤剔除术，并没有增加手术的风险。关键词晚期妊娠；子宫肌瘤；肌瘤剔除术子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，其发生、生长均与女性雌激素水平相关。近年
2、来其发病率呈上升趋势，而妊娠合并子宫肌瘤成为常见的高危因素。肿瘤生长部位及大小的不同会直接对妊娠、分娩及产褥期造成不同影响，故处理的适宜与否直接关系到母婴健康。现对本院40例晚期妊娠合并子宫肌瘤患者进行回顾性分析，并结合文献进行讨论。 1临床资料1.1一般资料2004年1月至2006年10月我院接诊分娩孕妇5990例，其中剖腹产1498例(25.0%)，妊娠合并子宫肌瘤40例(0.7%)。40例中年龄最小25岁、最大43岁,平均年龄33岁；初产妇36例,经产妇4例。1.2肌瘤发现时间孕前发现3例,孕早期发现15例,孕中期发现5例,均经B超证实；
3、2例产后检查证实,余15例剖腹产证实。1.3肌瘤的类型和部位肌壁间21例、浆膜下14例、黏膜下4例、阔韧带间1例，分别占52.5%、35.0%、10.0%、2.5%。单发肌瘤24例，占60.0％，多发肌瘤16例，占40.0％；肌瘤直径0.8～10cm，平均3.1cm。1.4分娩方式40例中经阴道自然分娩2例，由于肌瘤直径小,个数少,不影响产程进展,故未予处理。剖腹产38例,同时行肌瘤剔除术26例，单纯剖腹产12例。12例中6例为子宫下段肌壁间肌瘤,瘤体直径5~6cm,穿透黏膜,恐剔除肌瘤引起大出血而未处置；4例肌瘤靠近宫角部接近输卵管开口处,2
4、例紧靠子宫动静脉旁,经征求家属及产妇意见,同意待产后恢复后再行处理。1.5剖腹产指征合并子宫肌瘤10例，占26.3%；产科因素28例，占73.6%，其中臀位8例，胎儿窘迫5例，产程异常10例，高龄初产2例，前置胎盘3例。1.6手术时间和手术出血量12例单纯剖宫产的平均手术时间为（45±5）min、出血（200±10）mL，26例剖腹产同时行子宫肌瘤剔除术者平均手术时间（50±10）min、出血（215±15）mL。经过统计学处理，手术时间及出血量两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。1.7病理检查26例均为平滑肌瘤，其中肌瘤无变性21例
5、，3例玻璃样变性，1例红色变性，1例奇异型核分裂象。1.8产后随访40例母婴均痊愈出院。产后42d复查，手术与阴道顺产在子宫复旧、持续时间、盆底组织及产褥经过方面差异均无统计学意义。2讨论2.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断妊娠合并子宫肌瘤多无明显临床症状，可于孕前体检时发现，或因孕早期出血等其它症状行B超检查时确诊，也有孕妇自己于腹壁触及子宫壁突起肌瘤而就诊确定者。随妊娠周数增大，增大子宫上的子宫肌瘤瘤体变软、瘤形变平、难以触诊区别的同时，B超下所见肌瘤因无完整包膜也易于漏诊。子宫后壁肌瘤因胎体阻挡或因子宫增大，后壁无法充分被超声波探及致使其诊断受限
6、。2.2子宫肌瘤对妊娠的影响子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，而影响大小随肌瘤部位、大小不同各异。黏膜下肌瘤以及过大的肌壁间子宫肌瘤（直径＞5cm）因机械性梗阻突向于宫腔均使宫腔形态变异，宫腔压力增大，阻碍受精卵着床或致流产、胎位异常、胎膜早破、胎盘早剥、胎儿宫内发育受限、早产。宫颈肌瘤及宫角肌瘤影响精子或受精卵的通过，导致不孕。分娩期肌瘤又可影响子宫收缩导致宫缩乏力出血［1］。因子宫肌瘤可使剖腹产率为正常产妇的6倍，早期阴道出血及产时宫缩乏力为正常产妇的2倍，胎儿臀位及胎盘早剥为正常孕妇的4倍［2］。2.3剖腹产时子宫肌瘤的处理肌瘤梗阻胎儿下降应
7、行剖腹产术，剖腹产术时是否切除肌瘤或切除子宫，需根据肌瘤的部位，大小情况决定。有学者认为妊娠时子宫血运丰富，术中易出血；妊娠后瘤体变软，瘤形改变，边界包膜不清增加手术难度；且产后雌激素水平下降，子宫收缩瘤体变小，故剖腹术时先不处理肌瘤［3］。亦有学者认为单行剖腹产术与剖腹产术同时行肌瘤剔除术者相比，如留下肌瘤不处理会影响日后子宫恢复，可使产褥感染机会增加［4］。如术者操作熟练、医院具备输血及急救条件时，剖腹产同时行肌瘤剔除术并未增加手术风险［5］。有学者提出下列情况时可在剖腹产时行肌瘤剔除术：（1）带蒂或大部分突向浆膜下的肌瘤；（2）直径＜5c
8、m的宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤［6］。操作者应先行剖腹产术后剔除肌瘤，并采用催产素在肌瘤四周及基底部封闭注射后再做肌瘤剔除，找到肌瘤与
