重型颅脑损伤的综合救治

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1、重型颅脑损伤的综合救治四川大学华西医院神经外科杨朝华2015-5前言重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，是临床救治的重点和难点。颅脑损伤已经成为一个重要的公共卫生问题，世界卫生组织预测颅脑损伤到2020年将超过其它疾病成为死亡和致残的主要因素。目前尚无单一、特效的治疗方法，宜根据患者的具体情况，从急救、手术到康复采取一系列的措施，科学化和规范化地综合治疗。一、急救处理按照一般急救的“A,B,C,D”原则保持呼吸通畅，必要时行气管插管或切开，呼吸机人工呼吸保持循环稳定，防止低血压注意胸腹脊柱四肢合并伤的处理对发生脑疝的患者要给予甘露醇、速

2、尿脱水降低颅内压，尽快手术。要避免低血压和低氧血症！二、重症监测常规的ICU重症监测神经功能监测颅内压监测CBF的监测脑代谢的监测脑电生理监测动态CT/MRI三颅内高压的控制提倡在颅内压监护下进行，ICP大于20mmHg要治疗，维持CPP在50~70mmHg。基本方法：体位、CSF引流，脱水剂等。有头痛、呕吐等明显颅内高压者用20％甘露醇0.25~1g/kg/次，Q4~6h。无明显颅内高压者不用脱水剂，特别是伤后6h，“填塞效应”，防止脱水加重出血。其他的脱水药物：速尿、人血白蛋白、高渗盐水等。TBI颅内高压的阶梯治疗方案去骨瓣是颅内高压的二线治疗手段四、

3、其他一般治疗（一）适当的镇静、镇痛鲁米那、氯丙嗪、安定、丙泊芬、芬太尼等，不能影响呼吸和观察（二）维持内环境的稳定水电解质、酸碱平衡、血糖等（三）预防应激溃疡（四）预防感染（严格按卫生部抗菌素使用原则）（五）神经营养（六）营养支持胃肠营养、胃肠外营养（静脉营养）（七）不推荐采用抗癫痫药物预防外伤性癫痫：对伤后7天内的早期癫痫有一定的预防作用，7天后的晚期癫痫无预防作用。（八）不推荐采用激素改善颅脑创伤病人预后和控制颅内压。大剂量甲基强的松龙会增加中、重型颅脑创伤病人死亡率，禁止使用五、亚低温治疗(1)降低脑组织的耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳

4、酸堆积。(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。(3)抑制内源性有害物质的生成和释放，减轻对伤后脑组织的继发性损伤。(4)抑制钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用。(5)减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复。(6)减轻弥漫性轴索损伤。亚低温治疗要点：迅速将体温降低，维持肛温34-35℃，疗程要大于48小时，一般1周左右，缓慢复温，复温速率不超过0.5℃/4h。物理降温冰毯机血管内治疗降温冬眠合剂，必要时加以肌松剂合剂的用量和速度根据病人的体温、呼吸、肌松情况等调节。同时使用呼吸机辅助或控制呼吸以防止肌松剂及镇静剂对呼吸的抑制。六手术

5、治疗《中国颅脑创伤外科手术指南》（一）急性硬膜外血手术指征①血肿>30ml，颞部>20ml，需立刻开颅手术清除血肿；②血肿<30ml，颞部<20ml，最大厚度<15mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。硬膜外血肿二）急性硬膜下血肿手术①血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10mm，或中线移位>5mm的病人，需立刻采用手术清除血肿；②血肿<30ml、颞部<20m

6、l、血肿最大厚度<10mm，中线移位<5mm、GCS评分<9分病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。硬膜下血肿三）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）①如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③通过脱水等药物治疗ICP≥25mmHg，CPP≤65m

7、mHg，应该行外科手术治疗；④病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。脑内血肿四）急性后颅凹血肿1后颅凹血肿>10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。2后颅凹血肿<10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征象或有轻微占位征象的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。后颅凹血肿(五)凹陷性骨折①闭合性凹陷性骨折>1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍

8、；③开放性凹陷性骨折④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流障