重型颅脑减速性损伤的救治体会

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1、重型颅脑减速性损伤的救治体会渠敬峰，李勇，朱保平，徐锋，郭宗杨【摘要】目的探讨重型颅脑减速性损伤的救治方案。方法对86例重型颅脑减速性损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果60例施行手术,术后随访良好42例，中度残疾10例，重度残疾4例，植物生存6例。死亡24例。结论尽早明确诊断，及时把握手术时机及手术方案，积极预防及治疗并发症是治疗重型颅脑减速性损伤的关键。【关键词】颅脑减速性损伤;去大骨瓣减压;治疗;预后近年来，交通事故明显增多，醉酒摔伤、高处坠伤等意外事故也时有发生，由此产生的颅脑外伤大多为减速性损伤，造成严重的原发性

2、脑损伤及对冲伤，这类患者病情发展快，脑组织损伤重，致残率、死亡率高。2000年1月—2007年12月我科收治重型颅脑减速性损伤患者86例，现将救治体会报告如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料本组男60例，女26例，年龄6～84岁，平均41.2岁。致伤原因：交通事故伤36例，醉酒摔伤21例，高处坠伤20例，其他原因造成的损伤9例，均主要以后枕部为着力点，造成额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿。闭合性颅脑损伤62例，开放性颅脑损伤24例，合并伤12例(肺挫伤者6例，肢体骨折3例，腹腔脏器损伤3例)。入院时GCS≥9分34例，6～8分3

3、2例，3～5分20例。瞳孔未散大26例，一侧瞳孔散大42例，两侧瞳孔散大18例。　　1.2影像学检查入院后CT检查：枕骨骨折12例，合并硬膜外血肿6例;全组患者均有一侧额颞叶脑挫裂伤，两侧额颞叶脑挫裂伤者42例，一侧硬膜下血肿者26例，伴有中线结构点片样损伤符合弥漫性轴突损伤者8例，环池和(或)基底池、第三脑室消失及中线结构移位≥10mm者60例。　　1.3手术治疗方法密切观察患者的病情变化,对有手术指征的患者立即手术治疗，本组60例患者施行了手术治疗，单侧标准去大骨瓣减压加血肿清除32例，双侧标准去大骨瓣减压加血肿清除加颞

4、肌切除28例，其中行额极和(或)颞极切除8例。　　2结果　　本组入院后手术前即出现晚期脑疝、双瞳孔散大、呼吸循环衰竭未及手术而死亡4例，术后死亡20例，14例死于术后难以控制的脑水肿，6例死于并发症。伤后6个月进行随访，根据格拉斯哥预后指数(GOS)[1]：良好42例，中度残疾10例，重度残疾4例，植物生存6例。　　3讨论　　重型颅脑减速性损伤临床较常见，常引起严重的脑水肿，病情重，有的伴有其他重要脏器的损伤，病情变化快，致死、致残率高，严密的病情观察，快速、果断、有效的抢救治疗措施是决定患者预后的关键。对于手术治疗的时机及

5、手术方法一直存在争议，现结合我院的救治经验及文献[2]，总结出以下几点：　　3.1手术时机对于神智清醒的减速性损伤患者，头颅CT示伴有额颞叶脑挫裂伤和(或)颅内血肿者，在手术的时机上临床医生经常会犹豫不决，有时会贻误最佳手术时机，造成严重后果。不管患者的GCS评分多少，幕上急性硬膜外血肿超过30ml、急性硬膜下血肿厚度超过10mm或中线移位超过5mm、幕下血肿10ml者，都需要急诊手术清除血肿,是否去除骨瓣视手术时脑压情况而定。脑实质损伤的患者如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗

6、。意识由清醒转向朦胧、浅昏迷，脑CT未见明显颅内血肿、脑挫裂伤，但脑水肿明显、脑室受压、环池消失者，病情凶险，变化快，应积极手术治疗。　　GCS评分是判断颅脑损伤程度的标志，GCS评分愈低，死亡率愈高，文献报道GCS3分者死亡率几乎100%，本组GCS3～5分者20例，存活4例中3例植物生存，1例重残，对于GCS9分上下的患者应注意观察。所有GCS评分9分的患者都应行颅内压监测，无监测条件者应注意观察患者的血压、意识、瞳孔变化。瞳孔、意识、呼吸的改变是临床最直观最灵敏的指标。文献报道双侧瞳孔散大死亡率为60%～100%[3]

7、，本组为66%。血肿最大厚度10mm、中线移位5mm的昏迷的硬膜下血肿患者，如果GCS下降2分以上，也应手术治疗。GCS评分6～8分的额叶和(或)颞叶挫裂伤、体积>20ml、中线移位≥5mm，伴或不伴有基底池受压者，应手术治疗。GCS评分9分、瞳孔不等大的患者必须马上手术清除血肿。　　外侧裂区脑挫裂伤易在短时间内产生血管源性脑水肿，造成伤侧半球肿胀，有明显的血液外渗，此时又由于血管自主调节功能障碍，使脑的血供锐减，进一步加重脑缺血。本组对于外侧裂区脑挫裂伤的手术治疗均在早期、超早期进行，取得了明显疗效，病死率比保守治疗

8、明显降低，明显改善预后。全面综合观察病情，及时有效地采取手术治疗，把握好手术时机是本组患者的救治关键，积极手术者预后明显好于保守治疗者。　　3.2手术方法单侧或双侧额颞叶脑挫裂伤，尤其是颞底脑挫裂伤，中线移位超过5mm，环池、基底池、第三脑室消失，应急诊行标准大骨瓣减压术。对于双侧广泛脑挫