重型颅脑损伤救治指南解读

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1、张召重型颅脑损伤的救治指南解读我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴，具有很强的科学性和实用性。目前

2、已受到许多国家神经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导价值。前言我国颅脑创伤临床诊治的现状令人担忧，医务人员对颅脑创伤的诊治存在一定的盲目性，包括在急诊抢救、手术指征、手术方法、术后并发症防治、长期昏迷患者促醒措施、脑细胞保护剂和营养药物的选择等诸多环节。1997年，江基尧教授等全文翻译了美国制定的《重型颅脑创伤救治指南》，并于2002年组织国内有关专家在参阅国内外大量文献的基础上，结合我国的具体国情，编写了《颅脑创伤临床救治指南》，这对于促进我国颅脑创伤救治的规范化、科学化，提高治疗效果具有重要的指

3、导意义。前言目录1.创伤诊治体系与神经外科医师2.重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏4.颅内压监测及颅内高压治疗5.重型颅脑损伤患者脑灌注压6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用目录9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用10.脑外伤患者的营养支持11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用8.巴比妥用于控制颅内压增高1.创伤诊治体系与神经外科医师要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是训练有素的神

4、经外科医师，具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！2.早期复苏过程中神经外科处理方案首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。是否应

5、用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发

6、绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。4.颅内压监测及颅内高压治疗ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者I

7、CP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。颅内压监测指征监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍

8、、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。颅内压监护技术大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25