重型颅脑损伤的几个问题

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1、遵义医学院附属医院重症医学一科刘同华•睁眼n运动–自动睁眼4n遵嘱运动6–呼唤睁眼3n疼痛定位5–刺痛睁眼2n疼痛躲避4–无1n疼痛屈曲3n疼痛伸直2n语言n无反应1n正常对答5•GCS<8分表示昏n时有混淆4迷提示病情n词不达意3危重n无法理解2•<3分预后不良n无语言1•无感觉检查•无瞳孔检查•人工气道患者的语言问题•使用镇静和（或）肌松药物时评分困难•酒精对脑及神经系统的影响•癫痫发作的间歇期往往呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别•多发伤时的低血压•一些特殊并发症的影响最佳语言反应插管患者“语言”最佳运动

2、反应最佳睁眼6遵嘱活动5定向力好定向力好疼痛定位4言语错乱屈曲：收回自主3只能说出单词介于两者之间屈曲：去皮层命令2只能发音伸展疼痛1无反应无反应无反应无反应•以下情况不宜进行ＧＣＳ评分•①手术病人麻醉作用尚未消失;•②有各种睁眼障碍;•③带气管插管者;•④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。•概述：甘露醇（Mannitol）为单糖（大分子物质），不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代谢。•利用其高渗脱水作用，促进脑组织内水分回流入血管，使脑组

3、织脱水;同时经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。•1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。•2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。•甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露醇

4、自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基;并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。•甘露醇的脱水部位？——主要脱去正常脑组织水分还是受损部位脑组织水分80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论•当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。•而在病理状态下，血脑屏障破坏

5、和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。•急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是否合适？——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅内活动性出血者列为禁忌证。由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块的出血部位发生再次出血或持续出血。•国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见•《现代神经内科学》中提到：脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水

6、肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗•用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；可有效降低眼压；也应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿；尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化腹水；对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。•按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度，每次250ml静脉滴注（临床上实际的常用量为125ml，效果同上

7、，且建议老年人使用此剂量）并于30～60分钟内滴完。4～6小时重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少到0.5g/kg。可能会发生反弹，但发生率低于尿素。（以上剂量儿童同样适用•观察临床表现：如病人意识逐渐恢复，头痛、呕吐等脑压高的症状减轻或消失，说明已起到作用，可考虑减量或停用。•观察病灶周围半暗带情况：CT或MRI如果显示较大的病灶周围半暗带存在或中线移位，说明有脑水肿存在，应继续应用甘露醇；反之，可减量或停用。•在治疗脑疾患时应用甘露醇虽为常规，但如何合理解决补液和脱水的矛盾，既有效控制脑水肿和颅内压增高，又确保机体

8、有效循环容量和内环境稳定，保证重要脏器的灌注和功能，实为关键所在。因此建议临床使用甘露醇时注意：•对于大量的脑出血，其主要矛盾是尽可能的把病人从死亡中挽救过来。因此，要迅速降低颅内压，防止脑疝的发生，甘露醇应用至足量，可用到250ml/8h、250ml/6h或250ml/4h。•同时要考虑其基础疾病，有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用