患者病情评估表Microsoft Word 文档

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1、安徽省颍上县人民医院透析患者评估表一、入科首次评估时间：二、患者个人信息：姓名：年龄：性别：民族：床号：门诊号/住院号：三、诊断：四、一般情况：入科方式：步行扶行轮椅平车透析频次：次/周意识：清醒嗜睡昏迷摄入量：正常限量ml/日尿量：ml/日血管通路：内漏/人造血管，穿刺方式：绳梯定点；内漏震颤/血管杂音：存在减弱不存在中心静脉置管（长期/临时），左、右（颈内、锁骨下、股V）；感染：有、无直接穿刺：补充病史：体征：五、检查：化验检查：血常规HbRBCWBCPLT肾功能CrBUNUAGLU肝功能ALTASTALPGGTLDHTPALB电解质钾钠氯钙磷铁钙磷乘积甲

2、状旁腺功能免疫九项指标：乙肝五项：HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAb丙肝抗体：HCV艾滋病抗体：HIV梅毒抗体：TP--Ab谷丙转氨酶（ALT）：器械检查：胸片：心电图：心脏彩超：肾脏B超：六、评估结果：七、治疗计划：1.2.3.4.评估者签名：评估日期：Founder:Yang安徽省颍上县人民医院透析患者评估表一、阶段评估时间：二、患者个人信息：姓名：年龄：性别：民族：床号门诊号/住院号三、诊断：四、一般情况：入科方式：步行扶行轮椅平车透析频次：次/周意识：清醒嗜睡昏迷摄入量：正常限量ml/日尿量：ml/日血管通路：内漏/人造血管，穿刺方式：

3、绳梯定点；内漏震颤/血管杂音：存在减弱不存在中心静脉置管（长期/临时），左、右（颈内、锁骨下、股V）；感染：有、无直接穿刺：补充病史：体征：五、检查：化验检查：血常规HbRBCWBCPLT肾功能CrBUNUAGLU肝功能ALTASTALPGGTLDHTPALB电解质钾钠氯钙磷铁甲状旁腺功能免疫九项指标：乙肝五项：HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAb丙肝抗体：HCV艾滋病抗体：HIV梅毒抗体：TP--Ab器械检查：胸片：心电图：心脏彩超：肾脏B超：六、评估结果：七、治疗计划：1.2.3.4.评估者签名：评估日期：Founder:Yang