住院患者病情评估表.doc

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1、山西煤炭中心医院新住院患者病情评估表科室姓名性别年龄床号住院号一般资料入院时间初步诊断入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□其他第次入院病史采集、体检：□主管医师□值班医师联系人电话与患者关系联系人态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：T  P  R  BPW阳性体征：□无□有：

2、重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：心理状况：□良好□差：其他：□无□有：其他不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理提供资料者签名：评估时间：评估医师签名：上级医师签名：山西煤炭中心医院住院患者病情再评估表科室姓名性别年龄床号住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是时间：原因：患者目前情

3、况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：T  P  R  BPW阳性体征：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值：□无□有调整治疗方案：□及时□不及时原因上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□无□有：□及时□不及时原因医务人员之间对病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化时医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□其他对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否

4、原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内□院外）转科：□否□是转院：□否□是评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名上级医师签名评估时间