K-GD002 入站评估表 (1)

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1、K-GD0022013/09广州市番禺区社区康复站入站评估表康复站名:评估日期:申请人姓名:性别:年龄:所属镇街片区______________________评估日期:甲)基本评估﹕领域项目说明评估计分运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程2坐保持独立坐5分钟3站全脚掌着地站立1分钟4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6上下台阶连续上下每级高约15厘米的台阶12级生活自理能力7进食将食物送入口中，完成进食8.穿脱衣物穿脱衣物9.洗漱10.入厕使用便器、便后清洁社会适应能力11.交流

2、对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12.做家务从事日常家务劳动任意一种13.参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任选一项合计分﹕3=独立完成/2=需要小部分帮助/1=需要大部分帮助/0=完全依赖帮助-6-K-GD0022013/09乙)补充资料(I)病史:□脑卒中□关节炎□痉挛型脑痳痹□柏金逊病□骨折史□手足徐动型脑痳痹□心脏病□精神病□唐氏综合症□高血压□脑退化□脑水肿□肺病□癌症□小脑症□糖尿病□妇科病□其它:(II)身体检查:(A)基本部份:(1)精神状况:□留神的/定向的□不鲜明的□合作□迷失方向□不合作□智力迟钝的□精

3、神错乱(2)情绪状况:(3)言语:□正常/清晰□言语障碍/句子不完整□含糊地发(音)/不清晰□无(4)听觉:□正常□不足□较差□聋哑(5)视觉:□正常□不足□较差□盲(B)身体部份(1)感觉:触觉:_________上肢_________下肢本体感觉:_________上肢_________下肢(2)肌肉张力:N:正常;:提高;¯:下降;颈/身躯___________________________-6-K-GD0022013/09上肢左:__________/右:__________下肢左:__________/右:__________整体印象:□

4、痉挛型□张力障碍的□手足徐动型□舞蹈症的(3)肌肉力量(大肌肉):(4)关节活动幅度(参考图表):(5)反射:O:没有;+:减少;++:正常;+++:亢进肱二头肌Jerk左:____/右:____肱三头肌左:____/右:____大腿四头肌Jerk左:____/右:____踝Jerk左:____/右:____(6)其它测试:阳性:+阴性:-Clonus左:____/右:____Babinski左:____/右:____Hoffmann左:____/右:____(7)协调动作:分数:0:不能完成;1:不顺畅;2:正常(a)指鼻测试左:____/右:__

5、___(b)膝胫测试左:____/右:_____(8)姿势/肢体变挛缩情况:_________________________________________________________________________-6-K-GD0022013/09(9)平衡力:坐平衡力:□差;□可以;□满意;□良好站平衡力□差;□可以;□满意;□良好(10)转移:分数翻身向左/向右□/□0不能完成仰卧拱桥□1大量协助侧卧←→坐立□2中度协助床←→椅□3少量协助坐立←→站立□4独立完成(11)活动能力:(A)□不需使用器材□长期坐椅□使用之器材:□长期卧床(B

6、)□平路□楼梯□斜路(12)上肢功能主导手□左□右□不明备注伸展触物独立协助不能完成备注向前左右向上左右向下左右向侧左右跨中线左右握及释物独立协助不能完成备注握释握释握释网球左右-6-K-GD0022013/09木柱(Æ2.5cm)左右无耳水杯左右波子(Æ2cm)左右万子夹左右握力左右备注抓握力(kgf)指尖握力(kgf)侧指尖握力(kgf)关节活动主动幅度被动幅度肌力肌张力左右左右左右左右上肢肩膊前屈外展后伸手肘屈曲伸展前臂旋前旋后手腕掌屈背伸拇指内收外展手指屈曲伸展外展内收下肢髋前屈后伸外展膝屈曲伸展踝背伸趾屈脚趾屈伸双手协调□独立□协助□不能完

7、成备注手眼协调□独立□协助□不能完成备注(13)认知能力-6-K-GD0022013/09日期认知□正常□提示□缺损备注人物认知□正常□提示□缺损备注地点认知□正常□提示□缺损备注远期记忆□正常□提示□缺损备注短期记忆□正常□提示□缺损备注专注力分钟(14)生活照顾技能进食/饮□独立□协助□不能完成备注洗澡□独立□协助□不能完成备注梳洗□独立□协助□不能完成备注如厕□独立□协助□不能完成备注穿脱衣服□独立□协助□不能完成备注(15)其它标准化评估Brunnstrom级别:上肢下肢手掌简化Fugl-Meyer运动功能评分:上肢下肢Holden步行分级:

8、Barthel指数评分:丙)评估总结____________________________________