受助人员基本信息表（入站）

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1、受助人员基本信息表（入站）（流浪乞讨人员/流浪未成年人）填表时间：表格编号：填表单位：填表人：姓名性别民族照片职业身高cm文化程度体重kg出生日期自述年龄户籍类型□城市□农村□不详证件类型联系方式证件号码家庭住址求助内容□饮食□衣物□住宿□洗理□通讯□乘车凭证□其他求助理由□自身无力解决食宿□其他身体状况情况处置经初步检视，求助人的身体状况：□基本健康□明显外伤□肢体残疾□行动困难□严重抑郁□躁动不安□智力障碍□患病□传染病□疑似传染病□精神病□疑似精神病□安排入站，接受救助□立即送定点医院□立即通报卫生防疫

2、部门□安排进入观察区备注亲友姓名性别联系方式与当事人关系备注来站方式□自行来站□护送来站□协作救助入站□跨省接送入站□其他护送人姓名证件类型联系方式证件号码流浪经历谋生方式：□乞讨□捡拾□卖艺□打零工□其他起始时间：求助历史来向：去向：甄别情况□无力自行解决食宿，生活无着，符合居住条件，依法提供救助服务。□具备以下情形，不符合救助条件，对于求助申请依法不予满足：□自身有能力解决食宿。□享受最低生活保障或者农村行保供养。□经查明，属于虚构流浪、乞讨事实，骗取救助。□拒不提供或者不如实提供个人情况。随身物品处理□

3、未发现危险物品、迹禁物品，帮助受助人员登记知保管其随身挑带的物品。□发现易燃易爆、有毒、腐蚀等危险物品和管制刀具、违禁出版物，予以没收。□发现锐（利）器等可能造成人员伤害的物品，代为保管。□发现违禁药（物）品、放射性物质，联系有关部门处置。备注受助人员救助情况表（离站）（流浪乞讨人员/流浪未成年人）填表时间：表格编号：填表单位：填表人：姓名性别年龄　　照片民族饮食习惯身体状况□基本健康□明显外伤□肢体残疾□行动困难□严重抑郁□躁动不安□智力障碍□患病□传染病□疑似传染病□精神病□疑似精神病床位号站内编号在站时

4、间站内服务情况发放物品登记个人卫生服务饮食供应标准饮食供应情况医疗救治情况通讯联系情况资助返乡情况特殊服务情况违法违纪处置突发事件处置离站离站原因□救助期满□自愿离站□擅自离站□放弃救助□终止救助□接领离站□跨省返乡□安置□死亡□司法机关带离接领（带离）人（单位）核查情况姓名与当事人关系单位名称联系方式证件类型□身份证□军官证□警官证证件号码颁证单位核对人核对结果接领（带离）人证明材料出具单位材料类型□户口本□书面材料核对结果证明材料内容摘要其他证明材料事件类别□放弃救助□擅自离站□食物中毒□受伤□死亡□其他

5、出具单位出具时间联系人联系方式证明材料内容摘要