10.入站(所)护理评估

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1、服务机构名称：编号：入站（所）护理评估姓名科室床号住站（所）号一、一般资料性别：□男□女年龄：职业：民族：籍贯：宗教：文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状态：□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶医疗费用：□省医保□市医保□自费□其他：家庭地址：联系人：与患者关系：联系电话：入站（所）时间：通知医师时间：入站（所）方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他：入站（所）陪送：□家人□朋友□其他：入站（所）诊断：二、健康评估既往病史：□无□有家族史：□无□有过敏史：□无□有过敏药物：过敏食物：其他：饮食：□正常□异常：□嗜好：睡眠：

2、□正常□人睡困难□药物：大便：□正常□便秘□腹泻□造口□其他：小便：□正常□尿失禁□尿潴留□留置导尿管□其他：自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖肢体活动：□自如□障碍：□瘫痪：□偏瘫□单瘫□截瘫□交叉瘫带管情况：□无□有：生命体征：体温℃脉搏次/min呼吸次/mim血压mmHg意识状态：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷皮肤完整陛：□完整□破损：□褥疮：视力：左眼□正常□障碍：右眼□正常□障碍：听力：左耳□正常□障碍：右耳□正常□障碍：情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他:家属状态：□关心□过于关心□欠关心□无人照顾备注：评估护士

3、签名：评估时问：年月日时分