2014年ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

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1、ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南2014 年 8 月 1 日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。有趣的是，除了 ESC/ESA 发布的最新指南， ACC/AHA 也发布了非心脏手术 CVD 评估防治指南（详见2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。以下为 ESC/ESA

2、 非心脏手术 CVD 评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考 ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关ESC/ESA及ACC/AHA指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南一、重视 CVD 并发症ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中 CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术 CVD 并发症比例也相应升高。严格来说，非心脏手术后 CVD 并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IH

3、D）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。指南指出老龄化自身对于非心脏手术 CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与 CVD 并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入

4、 CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。低危（＜1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。高危（＞5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、

5、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。二、非心脏手术术前评估ESC/ESA 指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指南推荐要点：对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期 CVD 风险率，优化治疗。（Ⅱb，C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或 CVD 高风险患者，建议组合多学

6、科专家组进行会诊评估围手术期 CVD 风险率。（Ⅱa，C）1. 手术引起的 CVD 风险手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加 CVD风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低 CVD 中高危患者的死亡率，限制围手术期 CVD 并发症。2. 手术方式 CVD 风险率差异若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者 CVD 风险率。（Ⅰ，C）若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉

7、瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（Ⅰ，A）若无症状型 AAA 患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行 EAVR。 （Ⅱb，B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（Ⅱa，B）3. 评估患者功能能力ESC/ESA 新指南明确提出评估患者功能能力（Functionalcapacity，FC）是评估围手术期 CVD 风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进

8、行 FC 评估。若患者 MET＜4，FC 较差，患者围手术期 CVD 事件发生率较高。仅胸外科手术可见 FC 降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。FC 升高与预后理想相关，即使患者有 IHD 或其他风险因素。4. 风险指标ESC/ESA 汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为 CVD 风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层