郑玲：病例分析与药学监护甲亢伴浸润性突眼1例

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1、病例分析与药学监护甲亢伴浸润性突眼1例郑玲四川省人民医院药剂科临床药学室一、病史摘要：患者男，44岁，因“双眼突出3月”入院。3月前患者无明显诱因出现眼睑红肿，双眼球进行性突出伴眼内异物感、肿胀、畏光、视力下降。到当地医院就诊查甲功异常（T3升高、T4正常、TSH下降）诊断为“甲亢”给予口服甲巯咪唑15mgqd治疗半月后查甲功TSH<0.01mU/L,FT3、FT4正常,甲巯咪唑减量为5mgqd治疗，1月前患者突眼加重，于当地医院给予强的松30mgqd治疗3天，突眼症状明显缓解，自行停药后突眼再次加重。门诊以“甲亢、浸润性突眼”收入我科治疗。既往

2、：16年前诊断“风湿性心脏病”5年前行二尖瓣置换术，术后长期口服华法林2.5mgqd抗凝，间断服用地高辛，否认高血压、冠心病史，否认肝炎结核史，否认药物食物过敏史，家族史无特殊。查体：阳性体征：双眼突出，上眼睑肿胀，伴巩膜结膜水肿充血明显，双眼瞬目减少，joffroy征+，双眼上转、右眼外展受限。心率94次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张期杂音。辅查：随机血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(参考范围：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(参考范围：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(参考范围：12-22

3、),肝功：AST:66U/L（参考范围：8-40）,LDH:1486U/L（参考范围：110-220）;凝血：PT22.6s（参考范围：18-20）CT示：双侧眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改变，球后未见占位性病变。心电图：房扑（2-4：1下传），T波改变；胃镜：慢性浅表性胃炎血常规、尿常规、肾功、电解质正常，B超、胸片未见异常诊断：甲状腺功能亢进症、浸润性突眼治疗方案分析及药物治疗监护：药物治疗方案治疗甲状腺功能亢进的方案选择浸润性突眼的治疗药物治疗监护及不良反应的预防用药教育1.甲亢的治疗目前治疗甲亢有三种手段：药物、I131、手术

4、。它门各自的适应证、优缺点如下：1）药物治疗适应证：抗甲状腺药物适用于所有甲亢患者的初始治疗。优点：疗效肯定，不会导致永久性甲减，方便、经济、使用安全。缺点：疗程长，一般需1-2年有时长达数年，停药后复发率高并存在原发性或继发性失效可能，可伴发肝损害或粒细胞减少。2）I131治疗适应证：适用于中度甲亢，药物治疗长期无效或治疗后复发，某些高功能结节的甲亢患者。禁忌：重症浸润性突眼；孕娠哺乳期妇女；25岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者；外周白细胞<3x109；甲亢危象等3）手术治疗适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，甲状腺巨大有压迫

5、症状者，结节性甲状腺肿伴甲亢者，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。禁忌：较重或发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、肾、肺疾病者；孕娠早期（前3月）及晚期（6个月后）者；轻症可用药物治疗者。结论：该患者为一初发甲亢患者，适合药物治疗指征，并且是I131治疗和手术治疗禁忌，所以应选用药物治疗。2.常见的抗甲状腺激素药物及选择：目前抗甲状腺药物最常见的为硫脲类药物。分为硫氧嘧啶类和咪唑类。硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）。因甲硫氧嘧啶、卡比马唑副作用大，在临床应用中已被淘汰。因此现临床常用的抗甲状腺药物为丙硫氧

6、嘧啶和甲巯咪唑。丙硫氧嘧啶和他巴唑的比较1）药理作用：都可通过抑制甲状腺过氧化酶（TPO）所介导的碘的活化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶联抑制甲状腺激素的合成。不影响碘的摄取，不抑制储存在腺泡内的甲状腺激素的释放，也不能拮抗甲状腺激素的作用。故需待已合成的激素消耗后才能显效，一般需2-3周后甲亢症状开始减轻。丙硫氧嘧啶除能抑制甲状腺激素合成外还能抑制外周T4脱碘生成T3作用较他巴唑快适用于甲亢危象的辅助治疗。2）药动学比较：丙硫氧嘧啶半衰期为1-2小时，维持有效血药浓度需3次/天给药他巴唑半衰期为6-13小时只需1次/天给药，因此依从性相对较好。

7、3）药物不良反应丙硫氧嘧啶主要表现为对肝脏转氨酶的影响，导致转氨酶的升高他巴唑对白细胞的影响相对较大，可至白细胞降低。结论：分析该患者，病情相对平稳，有肝功损害伴转氨酶升高（肝功：AST:66U/L,LDH:1486U/L），血常规白细胞正常。因此该患者甲亢的治疗药物首选他巴唑。3.药物治疗的剂量和疗程：甲亢的药物治疗分为：控制病情、药量递减及小剂量维持三个阶段控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3次服用，至症状缓解或血TH恢复正常可减量。减量期（逐步递减）：约2-4周减量一次，他巴唑每次减5-10mg，待症状完全消失，体征明显好转

8、在减至最小维持量。维持期：他巴唑5-10mg（维持1.5-2年，必要时还可在停药前将维持量减半）治疗中应注意的几点：疗程中除非有严重不良