浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征

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1、浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征概念脱机——是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流动力学——稳定自主呼吸——有能力机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会氧合指标—脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸

2、机参数脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理翻身拍背适时吸痰湿化35-37℃囊压25-30cmH2O脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理加强沟通配合是关键主动接受治疗脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温度、速度和量提高对机器报警的识别及处理按其优先和紧迫程度分为3个等级第一等级为立即危及生命的情况第二等级为可能危及生命的情况第三等级为不危及生命的情况美国呼吸治疗学会(theAmericanAssocia-tio

3、nforRespiratoryCare,AARC)推荐根据声音区分根据符号区分根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和!!!警告最高优先!!注意中等优先!提示最低优先红灯—闪烁危及生命的报警,需紧急处理黄灯—闪烁提示需要注意观察处理提高对机器报警的识别及处理自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontin

4、uemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518SBT的监测一阶段监测二阶段监测监测SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会SBT二阶段—30～120分钟客观指标生命体征气道评估监测SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——Fi

5、O2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加俞森洋—《机械通气临床实践》SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客

6、观寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足原因血容量不足支气管痉挛和心肌缺血寻找SBT失败的原因1、当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtria

7、ldurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999;159:512-518.观念观念——从“延迟拔管”到“早期拔管”------快通道（Fast-trackprotocol）Fast-trackprotocol指以早期