精准休克治疗：要重视重症超声导向的六步法休克评估流程[1]

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1、ol6月2_日第96卷第29期NatlMedJChina，August2．2016．Vo1．96．No．29．专家论坛．精准休克治疗：要重视重症超声导向的六步法休克评估流程张丽娜张宏民王小亭艾宇航尹万红何伟武钧中国重症超声研究组休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表存在慢性基础疾病以及半定量评估整体心脏功能，现，是重症患者最常见的临床综合征之一⋯。重症窄化容量反应性评估人群。在心脏的大体评估中掌医学科(ICU)中大约有1／3的患者都会出现休握只有右心室是可以急性扩张的心腔要点就可以快克。休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休速评价急慢性病变过程。例如当患者存在左

2、心室或克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治左心房扩张，提示存在扩张性心肌病、缺血性心肌疗。在休克治疗中，如果需要进一步血流动力学评病、瓣膜性疾病或先心病；当存在左心室肥厚时则可估，首选超声心动图方法_3。而如何通过重症超声能存在肥厚性心肌病、严重主动脉瓣狭窄或者高血早期发现休克，鉴别休克类型和进行动态评估就成压性心肌病；而当患者存在右心房扩大或者右心室为临床关注的重点。中国重症超声研究组扩大同时合并右心室室壁增厚提示存在慢性肺源性(CCUSG)在前期的临床研究观察和重症超声临床心脏疾病。从窄化容量反应性评估角度，一般来说实践经验基础上提出了重症超声导向的六

3、步法休克绝大多数心肺功能正常甚至增强的患者，液体耐受评估流程，其核心内涵是按照血液流体动力学的规性都好，不具有容量反应性的可能性不大；而整体心律，沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒脏功能极差的患者，具有容量反应性的可能性极小。张功能、动脉张力而进行。重症超声导向的六步法通过eyeballing的原则，可以很容易将心功能划分为评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单3个等级：EF<30％，EF30％～60％，EF>60％；也快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性，心就是说对于EF<30％的患者具有容量反应性的可脏功能，外周血管阻力，组织灌注等全方位

4、的血流动能性不大，而EF>60％的患者几乎都应该存在容量力学信息，精准指导临床治疗J。现就精准休克治反应性，从而窄化出需精细评估容量反应性的人群。疗，如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程2．下腔静脉和下腔静脉变异度评估容量状态和进行解析。容量反应性：对于存在轻一中度心功能不全患者(EF1．大体评估窄化休克的诊断：大体评估通过30％～60％)进入精细容量反应性评估的第一个环eyeballing原则进行，包括两个层次的内涵：首先可节，即通过下腔静脉了解容量状态和容量反应性。快速发现大量心包积液、严重瓣膜异常、心室结构异控制呼吸患者，下腔静脉绝对直径在l0—15mm

5、，呼常、心室腔大小厚度等明显异常。从而快速鉴别出吸扩张率>18％，自主呼吸患者，下腔静脉绝对直心包填塞，急性肺动脉高压等梗阻性休克，严重低血径<10mm，呼吸扩张率>50％时提示患者可能具容量性休克和心源性休克，而立即启动病因治疗例有容量反应性，如果此时结合进一步心脏功能评估如心包填塞的引流，肺动脉栓塞的溶栓，急性瓣膜病见小而高动力的左心室或右心室(除外基础疾病情变的换瓣手术治疗等；其次可以快速判断患者是否况下)则可诊断为低血容量性休克L6J；当下腔静脉DOI：10．3760／cma．j．issn．0376-2491．2016．29．001绝对直径>20mm，随呼

6、吸固定不动时提示无容量作者单位：410008长沙，中南大学湘雅医院重症医学科(张丽反应性可能性大，进一步确定需进入第3和第4步娜、艾宇航)；北京协和医院重症医学科(张宏民、王小亭)；四川大右心和左心评估；需要特别注意的是除外上述两种学华西医院重症医学科(尹万红)；清华大学附属华信医院重症医学情况不能通过下腔静脉明确信息的以及当患者合并科(晁彦公)；北京同仁医院重症医学科(何伟)；上海瑞金医院重症腹腔高压等特殊病理生理情况时都需进行进一步评医学科(武钧)中国重症超声研究组(CCUSG)通信作者：王小亭，Email：icuting@163．con；艾字航，Email：

7、估，而心律失常如房颤患者可以应用下腔静脉变异ayhicu1978@sina．COB度评估了解容量反应性。中华医学杂志2016年8月2日第96卷第29期NatlNedJChinaAust，2，V1．96上_0_293．右心功能的评估：右心功能在重症患者管理4．左心收缩和舒张功能的评估：左心功能评估中地位愈来愈重要，从结构上来说，右心是静脉回流从病因诊断上可鉴别出左心动力障碍、严重瓣膜疾的终点，为左心呈递容量的动力，还是肺脏的灌注血病和左室流出道梗阻、单纯左心舒张功能不全等情管，同时右心必须与左心匹配才能保障血液在心脏况。当患者存在左心收缩功能不全时，结合临床病的正常

8、流动。右心