失血性休克的评估治疗

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1、失血性休克的评估治疗【关键词】失血性休克评估监测治疗失血性休克(hemrrhaglcshock)在外科休克中很常见。多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，胃、十二指肠出血，门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。通常在迅速失血超过全身总血量的20%时。即出现休克。主要表现为中心静脉压(CVP)降低，回心血量减少和一氧化碳(CO)下降所造成的低血压。在神经-内分泌机制作用下可引起外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快。最终因微循环障碍可造成各组织器官功能不全和衰竭。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血是治疗失血性休克的

2、关键。一失血、失液的估计5失血、失液的有关因素外科医师对低血容量性休克的一般诊断并不生疏。但对失血量和失液的估计，如果仅凭借临床经验，估计量相差很大。作为计划扩充血容量方法的重要依据之一，估计丢失量应尽量接近实际缺少量。询问患者或亲友估计的失血量往往偏多，参考价值小。根据口渴、面色苍白、手足皮温降低、浅静脉不充盈等，可以粗略估计失血多或者不多。脉率、血压、血细胞比容和中心静脉压4项指标，一般可作为估计失血量的客观指标，平素健康者发生急性失血时的4项指标。这4项指标的变化，除了因为失血，还可能受其他因素的影响。例如:精神紧张、发热等可促

3、使脉率加快，而老年人、运动员的脉率常较缓慢；血压高低与原有基础相关；血细胞比容在失血后短时间内变化不大，待组织间液充分补充后，血浆容量方能反映红细胞丢失程度；中心静脉压在右心房压增高时保持较高水平，而不能反映血容量过多或不足。因此，参考上述指标估计失血量，应加以具体分析。二休克程度的估计低血容量性休克的开始阶段，心血管系统尚保持对儿茶酚胺等的效应，生命器官尚有一定的灌注。及时补充血容量后，休克较易好转。休克进展以后，乳酸、缓激肽，5-羟色胺、组胺等增多，促使毛细血管容积扩大，通透性增高。有效循环血量进一步降低；冠状血管灌注减少或心肌抑

4、制因子等释出，心肌功能降低；肝、肾等器官功能也可降低。此时的治疗较开始阶段复杂。可见，计划治疗需要对休克的程度做正确的估计。临床上常将低血容量性休克分为轻、中、重三度，但其指标尚未统一规定。重度休克实际并有重要器官衰竭，或还有凝血机制障碍等。因此，需要实验检查，如尿/血肌酐、尿/血清钠、血清胆红质、转氨酶、血小板、纤维蛋白原等，以及心电图、胸部X线平片等指导休克的诊断与治疗。此外，测定动脉血乳酸可提示休克的严重性，如乳酸达30mg/dL者病死率为30%，达40mg/dL者病死率超过50%。三治疗补充血容量和积极制止出血是治疗的关键。两

5、者不能偏废。否则病情将无法控制。1.补充血容量5失血性休克者所丢失的血量并非都是可见血，可根据血压和脉率的变化来估计失血量。虽然失血性休克时，丢失的主要是血液但补充血容量时，并不需要全部补充血液。关键是抓紧时机及时增加静脉回流量。临床处理时，可先经静脉快速(30～45分钟内)滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000mL若患者血压很快恢复正常并维持，表明失血量较小已不再继续出血，此时，如果患者的血细胞比容超过30%，表明能满足患者的生理需要(携氧能力)，可不必输血。如上述治疗仍不能维持循环血量、血压仍很低时，表明其失血量很大，或继续有

6、失血，则应输入血制品，包括全血或浓缩红细胞等，以保证携氧功能，防止组织缺氧。失血性休克时补给适量等渗盐水或平衡盐溶液具有重要意义，补充因钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少。降低血细胞比容和纤维蛋白原浓度，降低毛细血管内血液黏度和改善微循环的灌注。临床上，可根据动脉血压和中心静脉压两个参数作综合分析，判断其异常现象的原因，并作出相应的处理。补液试验，取等渗盐水250mL，于5～10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变。提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29～0.49kPa(3～5cmH20)，则提示心功能不全

7、。2.止血5对失血性休克者作积极的止血处理显然极为重要。否则，尽管补充了晶、胶体液，仍难以保持循环的稳定，休克不可能被纠正。能见效的临时止血措施有重要的临床意义。例如，用指压法控制体表动脉大出血、用三腔双气囊管压迫控制门脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血等，可为进行彻底的手术治疗赢得宝贵的时间。对于多数内脏出血(例如肝、脾破裂出血)，手术才是根本性的处理方法。休克状态进行手术固然有其危险性，但如果犹豫不决，则可能因此而丧失手术时机。对于急性活动性出血病例，应在积极补充血容量的同时作好手术准备，及早施行手术止血，即使血压还不稳定，仍有手术

8、指征。3.给氧和用药轻度失血失液性休克患者一般无须氧治疗，中度和重度休克者需要增加吸入氧浓度，甚至用呼吸机辅助呼吸。近年临床研究发现，低血容量性休克时血培养可呈阳性。其原因为肠缺血使黏膜屏障作用缺损，肝缺血使其网状内皮细