乘务室2009年典型案例汇总(人为失误篇)

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1、2009年典型事件汇总表一、安全意识方面序号事件概况问题及改进12月23日18:08,客车司机值乘2105次（K117）罗湖2道接车后未确认另一端钥匙未关就开了1176的主控钥匙，造成列车折返失败。司机打开上客侧车门后，行调呼叫司机关门动车到国贸投入服务，司机关门出现夹人夹物，重新开关，在行调催促下司机关门后在车上确认车门屏蔽门状态，以RM动车。列车运行至世界之窗后，得知罗湖发车时上客侧屏蔽门未关好。问题：1、接班司机违反站台作业程序，导致列车在整侧屏蔽门未关闭的情况下动车出站。2、交班司机接800兆司机接

2、班司机王跃交接程序简化。措施：1、如C-C对讲故障时由交电台司机与接班司机进行交接。2、无特殊情况下，接班司机待接车司机将800M电台送达后，再打开发车端的主控钥匙。3、车间编制并发布了第7期事件分析通报组织司机学习。23月9日，16：40，司机值乘1902次（117车）在国贸上行正常作业后发现TMS-MMI显示1175车BCU严重故障，司机切除B09后仍无法动车，16：45，司机发现停放制动灯都不亮，合2S10动车约一米后无法动车，听行调指令清客，切ATP动车无效，合所有旁路后动车前往罗湖退出服务。问题：

3、1、当值司机在处理故障时未遵循“3、5、7”原则。2、合所有旁路后未关车门屏蔽门就动车。3、在车辆故障或其它在线突发情况，厂调与队长要做好分工配合管理问题：当值队长及厂调在信息反馈上不及时。措施：1、加大对新司机安全意识的培养力度，由其是在对故障及应对突发事件时应有的安全意识。2、对司机进行打旁路开关时机的培训。3、车间编制并发布了第10期事件分析通报组织司机学习。35月29日，6:23,客车司机值乘0703次（108车）进罗湖Ⅱ道，由于列车故障司机按程序重启列车。在DTI倒计为10秒时司机按时刻表动车，未

4、确认X10112信号机冒进信号，行调通知停车后返回罗湖Ⅱ道。问题：1、行车安全意识淡薄。2、标准化作业不到位。3、各级管理问题。措施：1、乘务室全员进行安全大反思。2、制定相关整改措施，层层落实。（详见“5.29”事件整改措施）47月1日，6：50分，司机值乘早高2交路，在14B段整备107车时发现1071车第一转向架右侧下设有“纸铁鞋”后报厂调，整备完毕进入出厂端司机室后与跟车出厂的车辆人员谈话，忘记将纸铁鞋撤除，7：15分压过纸铁鞋动车出厂。车间已编写第17期《“7.1”司机压纸铁鞋动车事件分析通报》组

5、织全体司机学习。58月25日，8：18，106/0506，司机接106车时，需人工折返，进入世界之窗上行按行调要求SM对标，在停车时发生低速紧制，司机打开车门上下客并在动车前重启ATP，报行调RM动车。至购物公园出现空转滑行并牵引逆变器闪红，产生紧制，司机对位，因列车晚点，而且多站对标不准需要手动开屏蔽门，至国贸时未确认屏蔽门未开启后动车运行至罗湖。（当天全部在线列车发生停车精度不准问题）问题：1、严重影响客运质量，造成多起投诉。2、列车动车前后若乘客将车门拉下车门将会造成严重后果。措施：班组与车队要加强司

6、机在非正常情况下的标准化作业鉴定，保证无论任何因素的影响下都能执行到位。610月10日，17：38111/0172列车司机到达福田口岸后，折返至发车端，正欲至通道门时遇见原车辆部员工李明超，询问车辆车门情况，司机给予简单解释后发现发车时间已到，便要李明超等人进入客室乘坐，关通道门时发现李明超尾随进司机室，司机要求该乘客进入客室，李明超要求在福田口岸下车，此时车门已关，司机通过侧门放李明超等人出去。问题：当值司机让无登乘证人员进入司机室，并将其放入车站设备区，造成不良影响。措施：重申：当下反恐态化常，司机需提

7、高警惕，司机不得将无关（无登乘证）人员放入司机室及轨行、设备区，违者考核。710月17日，司机、学习司机值乘0705次列车，23：12，学习司机SM模式进大剧院上行时冲标0.5米，列车退行后发生低速紧急制动（代码140-3）。司机开关门作业后RM动车运行至老街站重启ATP，运行至罗湖晚点，且汇报行调时未如实反映。措施：1、乘务室拟发了《关于客车司机肖蔚违章违纪事件的通报》2、10月21日起，乘务室开展为期一个月“RM模式报行调动车”专项检查活动。810月20日，司机、学习司机值乘0609次列车，10：20分

8、，司机在车公庙下行关门作业时，发现列车1073车10/12车门无法关闭，前往切除无效，报行调按其指示清客后，关闭车门合02S13以URM限速35KM/H退出服务。问题：1、司机安全意识淡薄，无视规章制度，URM模式动车未报行调。2、旁路车门程序不清，司机未按《指南》相关条款处理。措施：1、乘务室拟发了《关于客车司机高仲麟及黄钦生机班违规事件的通报》。2、10月21日起，乘务室开展为期一个月“RM模式报行调动车”专