术后镇痛讲义医学医药

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1、急性疼痛的治疗中山大学附属第一医院麻醉科定义国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为：最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。其中手术后疼痛是临床最常见和最需要麻醉医师处理的急性疼痛，随着无痛分娩技术的开展，分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料疼痛治疗的现代观念*疼痛是一种疾病*疼痛永远是恶性的，需要治疗*疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变*慢性疼

2、痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经切断等术后疼痛的主要机制中枢敏化和外周敏化痛觉过敏,加重疼痛创伤性疼痛激活外周感受器感知调节传导转换疼痛发生机制2传导对乙酰氨基酚硬膜外阻滞局麻1转换NSAIDSCOX-2抑制剂关节腔内注射局麻4下行调节曲马多阿片类3感知阿片类曲马多AdaptedfromJulius&Basbaum.Nature2001;413(6852):203不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同术后疼痛的危害疼痛状态是不健康的；疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加术后肺部

3、并发症；疼痛会使交感神经兴奋，心跳加快、血压上升，增加心脏的负担，对有心血管疾病的病人尤其危险；疼痛使术后无法安眠、焦虑；急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。镇痛原则和方法确定伤害性刺激的来源和强度要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之间的潜在联系维持有效的的镇痛水平用药个体化口服静脉肌肉注射皮下注射给药硬膜外患者自控镇痛(PCA)连续神经阻滞镇痛物理及电疗法传统术后镇痛的缺点1.不灵活：因为病人对镇痛药物的需要可能相差10倍以上

4、；2.依赖性:病人需要镇痛时必须依赖医护理人员的处方和给药；3.不及时:病人疼痛时必须等待护士按处方准备药物,肌肉注射药物后,药物尚需要一定的时间达到有效血药浓度,并扩散到中枢的作用位点才能产生镇痛作用。术后疼痛的全程用药治疗按钟点给药术后疼痛时间全程用药持续性疼痛随着人们对生活质量的不断需求，越来越多的病人不仅要求术中无痛，也更希望术后继续保持无痛。病人自控镇痛(Patient-controlledanalgesia，PCA)是近年来新开展的技术，越来越普遍地应用于临床术后镇痛和肿瘤慢性疼痛，并发挥出独特而优越

5、的作用。PCA的社会意义PCA的优点1.安全，病人容易接受；2.消除了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度(MEAC)；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；5.硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；常用PCA分类1.静脉PCA(PCIA)2.硬膜外PCA(PCEA)3.皮下PCA(PCSA)4.区域PCA(PCNA)PCA参数1.负荷剂量：给予负荷量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度即最低有效镇痛浓度（MEAC），使病人迅速达到无痛

6、状态。2.单次给药剂量:病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量,单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。3.锁定时间:是指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药。4.持续给药:指PCA泵按衡定的速率注入药物。5.背景输注:指PCA除病人自控外,还持续给药,其持续流速称为背景输注速率。能最大满足个体差异。我院PCA常用药物1.镇痛药：麻醉性镇痛药：吗啡；中枢性镇痛药：曲马多；2.对抗副作用：氟哌利多、舒欧亭3.局麻：布比卡因；4.稀释:生理盐

7、水；PCA泵的安装术前宣教（1）术前病人神志清楚，可以正确理解医护人员对他所做的宣教，虽然术后病人对术前所做的宣教不能全部记起，但是通过医护人员反复对术前病人进行宣教，加深病人的记忆，对术后病人正确使用PCA泵是非常重要的。宣教内容（2）首先，应向病人讲明术后止痛的重要性。疼痛可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息，严重时可以使病人失眠，同时疼痛可以引起或加重病人一些不良情绪如脾气暴躁或消极悲观等，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，所以术后有效止痛是非常重要的。护士应向病人讲明术后止

8、痛的重要性，使病人接受并配合麻醉师进行PCA治疗。宣教内容（3）其次，护士应向病人简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是经静脉或硬膜外留置导管，用一次性专用装置由医师调节限时与定量按需给药，既能维持稳定的血药浓度，又可确保安全不过量。也就是说PCA泵持续给药(此剂量由医师通过计算维持在最低水平)，自控泵当病人仍觉疼痛时可随时按动手柄，追加剂量以达到止痛作用。病人操