急性心肌梗死不典型心电图表现

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1、急性心肌梗死不典型心电图表现及诊断青岛大学医学院附属医院陈清启急性心肌梗死（AMI）患者中，约有40%的心电图变化不典型，指没有病理性Q波或AMI心电图改变不典型者。一、急性心肌梗死（AMI）出现不典型心电图变化的原因1、描记时间不当2、病变本身的特点3、AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖1、描记时间不当典型的AMI图形可在发病后几天,甚至1周后才出现;描记时间过早;特别是只描记一次,就有可能记录不到典型AMI图形。2、病变本身的特点①小灶性梗塞,心内膜下梗塞,或梗塞过小或过浅,仅表现为ST段下移。②正后壁梗塞在常规12导联上变化不显著,仅表现出

2、V1、V2导联上高R波。③局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等,心电图表现均不典型。④心肌梗死的两个部位相对应,梗塞范围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵销”。⑤同一部位再发梗塞,可使原有的AMI图形消失。2、病变本身的特点左束支传导阻滞预激综合征等3、AMI图形被其他疾病所致的心电图表现掩盖二、心肌梗死不典型心电图改变及其诊断1、仅有R波电压变化的心肌梗死2、仅有ST-T变化的心肌梗死3、非典型Q波变化的心肌梗死4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死二、心肌梗死不典型心电图改变及其诊断1、仅有R波电压变化的

3、心肌梗死RV1>RV2>RV3RV1～V3高耸R波明显降低细小r波QRS振幅显著降低①RV1>RV2>RV3见于某些前间壁或前壁MI；V1～V3不出现病理性Q波；仅表现为V3、V4R波电压降低；此系横面QRS向量向后、向右移之故；须除外右位心、右室肥大等。②RV1～V3高耸正后壁MI时,V1～V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸；加做V7～V9导联,协助诊断；很少单独出现,多合并下壁或侧壁MI。③R波明显降低较轻微的侧壁MI,I、aVL、V5~V6导联仅出现R波明显降低；某些广泛MI,各对应部位的起始向量互相“抵消”,心电图上仅见QRS波群电压降

4、低,时间增宽；此时应密切结合临床表现及酶学检查来确定。④细小r波在前壁或下壁MI时,如不伴有室间隔梗塞,则V1～V3或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可呈rS波,但r波极细小,几乎呈直线状,称“线状波”或“胎生r波”，仅占0.01秒。此波系间隔的除极波，应结合ST-T的动态变化来明确MI诊断。⑤QRS振幅显著降低某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全层,心电图上仅表现相应部位导联上QRS振幅显著降低。此时应注意排除某些能引起R波减低的技术因素。2、仅有ST-T变化的心肌梗死①急性心内膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳头肌梗塞⑤多次心肌梗死①急性心内膜下

5、心肌梗死研究表明:紧贴心室壁内膜的一层心肌对R波形成几乎无影响，约位于心室壁内侧1/3～1/2厚度内，有人称之为“电静止层”。超过此“电静止层”，心电图表现为内膜下缺血和损伤图形改变，而不出现梗塞性Q波。②超急性期MI只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称；一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波；少数T波振幅稍为增宽变圆；在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。③部分心肌梗死多系小灶性或内膜下MI;既无QRS波群变化,也无ST段移位变化;仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律;如T1

6、Tavl

7、内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。⑤多次心肌梗死新梗塞与原梗塞在同侧部位，心电图表现为原有梗塞部位上出现ST段抬高及ST-T演变过程。反复多次出现的心肌梗死很少使QRS综合波进一步变形，但新的缺血病变可引起ST段和T波的改变。部分前间壁MI病例可无QRS波群变化,仅在右胸导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。3、非典型Q波变化的心肌梗死①正常Q波振幅的顺序异常,某些室间隔MI患者的V4导联上有Q波,而V6导联无Q波。②如V1～V6导联上小R波前出现小Q波,即使Q波<0.04S,<1/4R,在排除右室大、右束支传导阻

8、滞后,亦可诊断间壁MI。③部分复发性心肌梗死，其原有梗塞Q波消失，心电图比过去反而更接近正常。3、非典型Q波