不典型心肌梗死的心电图表现课件

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1、不典型心肌梗死的心电图表现阜外心血管病医院许海燕基本概念急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌缺血，引起部分心肌急性坏死。AMI分类（1）传统的分类方法：急性Q波性及非Q波性心肌梗死Q波型心肌梗死指出现病理性Q波非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波.AMI分类（2）现行分类：急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别

2、诊断。ACUTECORONARYSYNDROMESTnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMIAMI的诊断(指南）血清生化标志物↑（CKMB、TnT、TnI）同时存在至少下列一项心肌缺血证据：临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛ECG表现：病理Q波、持续ST↑or↓、T波动态演变、新发的左束支阻滞影像学：超声，核素心肌显像AMI诊断（实际临床工作）临床症状心电图酶学-----------滞后典型ST段抬高型AMI的ECG表现冠脉急性重度狭窄或完全闭塞所致基本ECG表现：心肌缺血：T波高尖、然后深

3、倒心肌损伤：ST段抬高心肌坏死：异常Q波或/和R波振幅变化ST段抬高型AMI的ECG动态演变超急期：高尖Ｔ，或伪正常急性期:ST↑与T波形成单向曲线ST迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注ST缓慢回落：心肌部分再灌注ST不回落：冠脉无再通心肌组织无再灌注心室重构、室壁瘤形成Q波和或R波↓：数小时（＜6hr）产生，部分心肌坏死恢复期：Ｔ波动态演变：T终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、低平、直立Q波或R波变化非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST持续严重压低（＞30’）T波动态演变，T波倒置，逐渐加深，再变浅病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后

4、侧支循环开放非ST段抬高型AMI的诊断持续胸闷胸痛＞30’或反复胸闷胸痛，或心衰等表现血清心肌酶↑CKMB、Myo、TnTorTnIECG：ST--Ｔ动态演变或单纯T波演变右室梗死右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见V3R-5R导联ST段抬高0.05mV,V4R导联ST段抬高比v3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1日恢复，在心肌梗死较长时间后V3R-5RST段不抬高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，III导联ST抬高幅度大于II导联，有参考意义急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1ST抬高高于V2，之后

5、无相应Q波出现急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室梗死，V3RST抬高高于V4R男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死心房梗死心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在（1）PR段的移位：ST段上移时P-R段进行性抬高或压低>0.05mV，其中I导联PR段抬高最有价值.II、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应考虑心房梗死（2）心房传导阻滞所致P波增宽或畸形，表现为M型、w型、不规则型或切迹,并有动态变化（3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动（4）相对应的心室肌

6、梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。AMI不典型ECG表现ECG貌似“正常”，有临床表现及生化标志物升高表现不出：多次心梗，多部位梗死T波伪改善：原T↓→直立梗死范围局限：如小血管闭塞室内传导阻滞：CLBBB等小q波梗死面积小Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗钝与切迹Vl、V2导联rS型波之前出现小q波V3~V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波（小灶性）李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，2007（2）：158Q波进展Q波动态变化如Q波加深和加宽QRS波起始部位出现顿挫和切迹V4~V6导联R波起始部

7、位新出现>0.5mV的负向波，提示小面积心肌梗死的存在R波振幅进行性降低梗死的面积较小梗死的深度<左室厚度50%某些部位的心肌梗死:左室高侧壁、左室后壁和后基底部多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消多部位的小灶性梗死也可能引起QRS振幅降低室内传导异常特别是LBBB,由于起始向量异常，常可影响病理性Q波的形成R波振幅变化胸前导联R波递增不良：正常情况下，Vl~V5导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl〉RV2、RV3>RV4或RV4〉RV5，提示心肌梗死的存在，同时伴有ST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位V1、V2导

8、联R波振幅增大:正后壁心