心脏瓣膜病及术后监护

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1、心脏瓣膜病及术后监护12定义各种原因（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜结构3病因一、风湿性最常见，约80%发病年龄<40岁，女性>男性反复风湿热引起二、非风湿性1.先天畸形2.变性钙化：老人多见，有增加趋势3.创伤、缺血坏死等4流行病学一、风湿热国内：发病率：32~64/10万“八五”全国调查：20/10万番禺：20/10万四川农村：62/10万美国：初发风湿热：0.5/10万二、风心病国内：患病率

2、1.99‰美国：患病率0.05‰5风湿性瓣膜病的瓣膜受累率临床解剖二尖瓣95%~98%100%主动脉瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺动脉瓣<1%6.5%联合瓣膜病20%~30%67二尖瓣狭窄（mitralstenosis,MS）8一、病因和病理（一）风心病：最常见，20~40岁，女性占2/3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变：瓣膜炎症粘连①隔膜型②漏斗型瓣环及瓣下结构钙化二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少左房扩大，左房附壁血栓（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化罕见：先天性畸形、结缔组织病9二尖瓣狭窄4～6cm²（正

3、常）1.5～2.0cm²(轻)1.0～1.5cm²(中)<1.0cm²(重)10二、病理生理11二、病理生理≦2.0cm²（轻）（DM）二尖瓣狭窄血流受阻LA压增高（代偿）<1.5cm²（中）肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺动脉高压右心肥大（声嘶）右心衰竭肺水肿（左心衰竭）12三、临床表现（一）症状1.呼吸困难：最早期症状劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿2.咯血：喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、暗红色胶稠痰3.咳嗽：4.声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经5.其他：如血栓栓塞、右心

4、衰竭心输出量降低症状：如疲劳13三、临床表现（二）体征1.DM：隆隆样，可伴震颤2.S1亢进、开瓣音3.P2亢进、GrahamStell杂音4.二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）5.LA、RV扩大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒张期奔马律14四、辅助检查X线：双房影、PA扩张、肺淤血、间质水肿ECG：二尖瓣P波、PtfV1﹤-0.03mm.sUCG:可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法1516五、并发症心房纤颤（AtrialFibrillation，AF）可减少心排量20%急性肺水肿:重度MS的严重并发症血栓栓塞

5、:2/3为脑动脉右心衰:主要死因感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)肺部感染：常见17二尖瓣关闭不全（mitralincompetence,MI）18一、病因和病理（一）慢性1.风心病：最常见病因，女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2.二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapse）瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣叶及腱索变长，属常染色体显性遗传3.冠心病：MI，乳头肌功能不全4.二尖瓣环和环下区钙化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等19一、病因和病理（二）急性1.腱索断裂2.瓣膜毁损或破裂3

6、.AMI导致乳头肌缺血、坏死或断裂4.创伤损害5.其他：人工瓣膜损坏20二、病理生理21二、病理生理（SM）二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高肺静脉压升高肺淤血、LA增大肺毛压高肺动脉高压右心肥大右心衰竭肺水肿（左心衰）左室压力增大左室肥大22三、临床表现（二）体征1.二尖瓣区收缩期杂音：传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）2.收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）3.S1减弱、P2亢进，心尖部可闻及S34.心脏扩大，向左下移位5.抬举样心尖搏动6.右心衰表现：L3-4舒张期奔马律23三、临床表现（一）症状1.呼吸困难：劳累性呼吸困难

7、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿心源性休克（急性）2.心输出量降低症状：如疲劳3.右心衰竭表现：24四、辅助检查（一）超声心动图：确诊方法轻：<4cm2中：4~8cm2重：>8cm2二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房M超呈“吊床样”波形腱索断裂：呈连枷样改变（二）心电图：窦性心动过速、LA、LV增大（三）胸部X线：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影25五、并发症（一）慢性与二窄相似，较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死（二）急性较快出现左心衰26主动脉瓣关闭不全（Aorticincompetence,AI）27一、病因和病

8、理（一）慢性1.瓣膜损害：①风心病：最常见②感染性心内膜炎③先天性畸形：二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂④主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性⑤强直性脊柱炎2.升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、升主动脉