老年人健康管理

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1、老年人健康管理XXXXXXXXX老年人健康管理内容管理对象：辖区内65岁以上常住居民一、老年人健康信息管理二、健康档案建立与管理三、健康体检中国老龄人口比例一、老年人健康信息管理1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检、健康指导及干预等。2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或电话随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、自救和他救等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老年居民健康管理率。老年居民健康管理率=接受健康管理人数／年内辖区内65

2、岁及以上常住居民数×100%2010年，65岁以上老年居民健康管理率城市≥60%，农村≥50%。3、设全科医生专（兼）职专项管理。健康管理的定义对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。第一部分：健康信息的管理个人注册个人信息问卷个人数据录入数据的储存及使用（时间序列数据跟踪）个人健康信息清单A．一般信息B．目

3、前健康状况及家族史C．膳食D生活方式E体格检查F．实验室检查A．一般信息B．目前健康状况及家族史C．膳食D生活方式E．体格检查F．实验室检查第二部分第二部分：健康与疾病风险性评估管理的疾病与疾病相关的危险因素糖尿病高血脂血糖控制无效体力活动少超重高血压腰围饮食因素年龄性别家族史冠心病高血脂高血压低运动水平吸烟糖尿病体质指数/腰围饮食因素紧张的生活方式年龄性别家族史高血压中风高血脂体质指数高低运动水平紧张的生活方式高血压过度饮酒吸烟年龄心脏病史性别危险因素与中风相同，加上不合理饮食方式肥胖和超重不合理饮食方式低运动水平过度饮酒

4、个人疾病危险性评价糖尿病冠心病中风第三部分第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制个人健康管理处方找出可控制的危险因素体力活动水平脂肪摄入量肉类摄入量粮谷类摄入量饮酒食盐摄入量食糖摄入量水果和蔬菜的摄入量精神紧张吸烟营养知识确立目标建立行为改善的计划A．提高体力活动水平B．减少脂肪摄入量C．控制肉类摄入量D．增加谷物消费量E．控制饮酒F．减少食盐摄入G．减少食糖摄入H．增加水果和蔬菜的摄入I．增加饮水量J．减少精神压力K．戒烟L．遵从临床医生医嘱M．坚持记健康日记采取行动控制健康随访低度危险：1年1次中度危险：6个月1次高度危险：

5、3个月1次进入下一循环老年人进行健康管理的必要性平均寿命延长，但总体健康状况欠佳医疗保健的需求与医疗资源配置不协调医疗费用快速上涨地区经济发展的不均衡性医疗卫生资源的不合理分布健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程,在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚持，才能达到健康管理的预期效果二、健康档案建立与管理（一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行计算机管理。（二）检查核实65岁以上老年人数、建档数、建档率。2010年，65岁以上老年人建档率城市≥60％，农村≥50%。（三

6、）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。健康档案的建立是否有用？建立老年人健康档案，能够了解老年人的健康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措、施奠定基础。卫生服务中心需要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。目的和意义多重需要1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计

7、划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。2、通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人不同时期的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。5、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了老年人疾病、健康状况，也记录了

8、医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出老年人对卫生服务的需求。老年人个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、病人教育