胰岛素及口服降血糖药1

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1、第三十七章胰岛素及口服降血糖药糖尿病（diabetismellitus，DM）胰岛素分泌绝对或相对不足引起的以高血糖为标志的代谢紊乱性疾病。临床表现代谢紊乱综合征：多尿、多饮、多食、消瘦酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷慢性病变：心、肾、眼底微血管病变、神经、皮肤病变及感染。常见类型1.胰岛素依赖型(IDDM,1型):胰岛素2.非胰岛素依赖型(NIDDM,2型):口服降血糖药第一节胰岛素（insulin）胰岛A细胞：占25%，分泌胰高血糖素B细胞：占60%，分泌胰岛素D细胞：数量较少，分泌生长抑素胰岛素(Ins)小分子酸性蛋白质，由51个氨基酸残基组成A、B两条肽链，通过2个S-S键连

2、接。人Ins是由前体物质胰岛素原裂解C肽而来。【来源】猪、牛胰腺中提取或DNA重组技术人工合成【体内过程与制剂】吸收：口服无效，只能注射给药。代谢：肝、肾灭活。短效6-8h：正规Ins可iv用于急救中效18-24h：低精蛋白锌Ins，珠蛋白锌Ins长效24-36h：精蛋白锌Ins＋碱性蛋白质/微量锌，作用时间延长，不可iv。纯制剂：单组分Ins纯度>99％，抗原性弱食物吸收糖原分解糖异生血糖3.9~6.1mmol/L【药理作用】1.糖代谢降低血糖：减少来源，增加去路。氧化分解糖原合成转变成脂肪、氨基酸2.脂肪代谢：促进合成，抑制分解。脂肪甘油+脂肪酸－＋酮体3.蛋白质代谢：促进合成

3、，抑制分解。葡萄糖糖原K+细胞内胰岛素4.促进K+进入细胞内：【作用机制】InsR为膜受体属酪氨酸激酶受体【临床应用】1.1型DM：唯一药物，且必须终身用药2.2型DM：饮食或口服降糖药无效者3.糖尿病急性并发症：酮症酸中毒及高渗性昏迷4.糖尿病合并严重感染、创伤、手术、妊娠等5.纠正细胞内低钾：GIK合剂【不良反应】1.过敏反应：多为牛胰岛素所致——改用高纯度猪/人胰岛素2.低血糖反应：过量所致饥饿感、出汗、HR↑、焦虑、震颤、昏迷、休克——餐前0.5～1h给药饮用糖水或摄食，严重者iv50%GS3.胰岛素抵抗日用量>200U⑴急性抵抗性：并发感染、创伤、手术等应激状态拮抗Ins

4、作用的物质↑：胰高血糖素↑，GCS↑酮症酸中毒→PH↓：防碍葡萄糖摄取和利用——处理诱因，增大剂量⑵慢性抵抗性：胰岛素抗体、InsR数目和亲和力↓，受体后失常——选用高纯度Ins4.脂肪萎缩：见于注射部位——更换注射部位，选用高纯度Ins第二节口服降血糖药一、胰岛素增敏药二、磺酰脲类三、双胍类四、α-葡萄糖苷酶抑制剂五、餐时血糖调节药一、胰岛素增敏药噻唑烷酮类——罗格列酮(rosiglitazone)吡格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)【药理作用】1.改善胰岛素抵抗，降低血糖2.改善胰岛B细胞功能：胰岛面积、密度、含量↑3.防治2型DM血管并发症

5、4.改善脂肪代谢紊乱【作用机制】激活过氧化物酶增殖活化受体γ(PPARγ)【临床应用】用于胰岛素抵抗和2型DM【不良反应】安全嗜睡、头痛、消化道症状、肌肉和骨骼痛曲格列酮有肝毒性二、磺酰脲类第一代：甲磺丁脲（tolbutamide）氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代：格列本脲（glyburide,优降糖）格列吡嗪（glipizide,美吡达）格列美脲（glimepiride,万苏平）第三代：格列齐特（gliclazide,达美康）第一代亲合力低，脂溶性差，需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果；第一代引起的低血糖反应及其他不良反应发生率高，故第一代在临床上应用越来越

6、少。【体内过程】【作用机制】刺激胰岛B细胞释放胰岛素钾外流↓→膜去极化→钙通道开放→钙内流↑刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制促进葡萄糖摄取肌肉及脂肪组织磺脲类药物作用机制【药理作用及临床应用】1.降血糖作用：对胰岛功能尚存的糖尿病人有效用于胰岛功能尚存的且饮食控制无效的2型DM2.对水排泄的影响：氯磺丙脲促进ADH分泌用于尿崩症3.对凝血功能的影响：第三代的特点减弱血小板的粘附力，刺激纤溶酶原合成用于防治糖尿病微血管并发症【不良反应】1.胃肠道反应、黄疸、肝损害2.过敏反应：皮疹、粒细胞减少3.低血糖反应：氯磺丙脲作用持久、重4.CNS症状：大剂量氯磺丙脲【药物相互作用】1.

7、与血浆蛋白结合率高的药合用疗效增强2.与升高血糖的药合用疗效降低三、双胍类甲福明（metformin,二甲双胍,降糖片,格华止)苯乙福明（phenformin,苯乙双胍,降糖灵)1.降血糖机制：促进组织摄取利用葡萄糖抑制葡萄糖吸收及糖原异生抑制胰高血糖素释放对胰岛功能完全/未完全丧失的患者均有效2.临床应用：用于轻症2型DM，尤肥胖者。3.不良反应：胃肠道反应，乳酸血症。四、α-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖（acarbose，拜糖平）1.作用机制：在小肠中竞争抑制α-葡萄