胎盘早剥五年制本科第

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1、1第十一章胎盘与胎膜异常胎盘早剥大兴安岭地区人民医院妇产科王哲2第二节胎盘早剥（placentalabrution）3目的与重点要求：1了解本病病因、发病机理2掌握临床表现、诊断要点及处理原则3熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性4定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥（Placentalabrution）。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。5病因可能与以下因素有关：1.血管病变重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。2.机械性因素外伤、外转胎位术矫正胎位、脐

2、带＜30cm或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。63.子宫体积骤然降低双胎，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征，而发生胎盘剥离。7类型及病理变化胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种（图12－2）。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。891011显性剥离（外出血）：若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealedabrupt

3、ion）或外出血。12隐性剥离（内出血）：若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（conceaedabruption）或内出血。13混合性剥离：由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。14子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血

4、液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。15严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统—DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。16临床表现国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两型分类。轻型相当于sherI度，重型包括sherII、III度。171.轻

5、型以外出血为主，胎盘剥离面积小于l／3，分娩期多见。（1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹痛（2）腹部检查：（3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。182．重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积大于1／3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。（1）主要症状：腹痛为主，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符。（2）腹部检查：（3）重型患者的胎心多已消失。19辅助检查1．B超检查：（1）胎盘后方出现液性低回声区；（2）胎盘增厚；（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。2．化验检查主要了解贫血程度与凝血功能。肝、肾功能；BPC、FG、3p等20诊断与

6、鉴别诊断依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别（表12－1）。21重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛发病急，剧烈强烈宫缩，阵发性腹痛出血隐性出血或阵发性出血，少量明道出血，出现血贫血程度与外出血量尿不成正比子宫硬如板状，有压痛，较孕子宫下段有压痛，出周大，宫底继续升高现病理缩复环胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘胎盘母体面有凝血

7、块及压迹无特殊变化化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B超胎盘位置正常，有胎盘后血肿无特殊变化22并发症1．弥散性血管内凝血（DIC）；2．产后出血；3．急性肾功能衰竭；4．胎儿宫内死亡。23预防（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。（3）不能强行行外倒转术。（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。24处理1．纠正休克对处于休克状态的危重患者，积