肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症的治疗药物选择

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1、肿瘤患者合并静脉血栓栓塞症的治疗药物选择呼吸与危重症医学科索立俊概要肿瘤与VTE常用抗凝药物简介常用抗凝药物选择肿瘤与VTE症状性VTE发生率：15%1,VTE尸检发生率：50%2欧美指南均建议对不明原因肺栓塞患者进行常规肿瘤筛查1.JeanM.etal.BloodTransfus,2011,9:120-138;2.LymanGH,etal.JClinOncol,2007,25(34):5490-5505LevitanN,etal.Medicine1999;78:285入院后183天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.200.401.0

2、00.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDeath肿瘤与VTEMaSQ,LinY,YingHY,etal.Solidmalignanciescomplicatedwithpulmonaryembolism:clinicalanalysisof120patients.ChinMedJ,2010;123(1):29-33.北京协和医院回顾性统计分析肿瘤与VTE静脉血淤积血小板异常肿瘤病人的高凝状态血管壁损伤Virchow’s理论肿瘤与VTETFuPARPPPPP血小板PP肿瘤细胞T-PAPAI

3、uPACytokinesIL-1,TNF,VEGF内皮细胞细胞间相互作用TFTMPAITPACPX因子VII因子TF-VIIaVII因子FV-RFVTFXa因子单核细胞IX因子IXa因子内源性途径II因子IIa因子纤维蛋白原纤维蛋白细胞间相互作用肿瘤抗原或免疫复合物CP:肿瘤促凝因子肿瘤与VTE肿瘤与VTE中国肿瘤相关VTE的预防和治疗专家共识VTE高危患者：预防性抗凝治疗VTE确诊患者：如无禁忌，应进行治疗（抗凝或其他）常用抗凝药物简介低分子肝素低分子肝素量的分子，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Xa(97IU/ml)活性和较低的抗凝

4、血因子Ⅱa或抗凝血酶活性(30IU/ml)。这二种活性比是3.2。常用抗凝药物简介华法林香豆素类抗凝血药通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成发挥作用治疗剂量下，华法林钠能使相关凝血因子的合成率降低30-50％、降低凝血因子的生理活性2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除常用抗凝药物简介利伐沙班Xa因子抑制剂，其选择性地阻断Xa因子的活性位点剂量依赖性抑制Xa因子活性常规治疗下无需监测凝血指标常用抗凝药物简介达比加群强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集常用抗凝药物选

5、择低分子肝素（LMWH）vsVKA低分子肝素vs新型口服抗凝药（NOACs）新型口服抗凝药（NOACs）vsVKA低分子肝素vsVKA低分子肝素治疗比VKA更有效中等质量循证医学证据。复发率更低。VKA在肿瘤患者INR目标水平更加不易控制。口服药物困难。如需介入或者发生血小板减少症，低分子肝素更易调整或控制。出血并发症尤其是大出血两者相当缺乏LMWH与NOACs直接比较的循证医学研究至少从现有证据看：NOACs不优于VKA已有较多循证医学证据证明LMWH优于VKA间接证据证明LMWH优于NOACs低分子肝素vsNOACs怎样判读这个结果？NOACs上市时间短，相应研究不充

6、分。NOACs用于肿瘤患者VTE预防需要谨慎LMWH与其相比仍应当是预防或者治疗的首选低分子肝素vsNOACs现有证据不能证明其优于或劣于VKA两者大出血风险相似NOACsvsVKA总结LMWH是肿瘤合并VTE患者治疗首选VKA与NOACs相比较不能证明谁更有优势特殊问题肿瘤合并VTE治疗过程中的复发使用VKA或者NOACs治疗中换为LMWH治疗：循证医学证据已经证实华法林转为LMWH可以有效减少肿瘤患者VTE的复发使用LMWH治疗中增加LMWH剂量泰山不让土壤故能成其大河海不择细流故能就其深——李斯，《谏逐客书》