肺血栓栓塞症患者的内科治疗

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1、月市血栓栓塞症患者的内科治疗崔永(黑龙江省大庆市肇州县中医院内科166400}【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)52-0126-02肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。它是一种常见的、有潜在致命性的肺疾病，其发病率有逐年增高的趋势，死亡率高，但如果早期诊断和治疗得当，生存甚至完全恢复的可能性是很大的。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致

2、的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后,若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。1临床表现1.1症状PTE临床表现有很大差别，可以从无症状到猝死。其严重程度取决于栓子的大小、多少，栓塞的范围，发作的急缓程度以及栓塞前的基础心肺状况。1.1.1呼吸闲难是PTE最常见的症状，尤以活动后明显。1.1.2咯血常为小量咯血，大咯血少见。1.1.3胸闷、胸痛若栓塞部位波及胸膜，可致胸膜炎

3、性胸痛，常与呼吸有关。肺动脉高压和冠状动脉供血不足可致胸闷、胸骨后疼痛。1.1.4晕厥可为PTE的唯一或首发症状。1.1.5其他烦躁不安、濒死感、咳嗽、心悸等，巨大栓塞可导致休克，甚至猝死。1.2体征1.2.1呼吸系统呼吸频率增快最为常见，低氧时可有发组，有时肺部可闻及哮鸣音、湿哕音、胸膜摩檫音。合并胸腔积液时可有相应的体征。1.2.2循环系统心动过速，可伴有血压变化，严重吋出现血压下降甚至休克。颈静脉充盈、异常搏动，肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂咅。1.2.3其他发热，多为

4、38°C左右。1.3DVT的临床表现DVT对该病的诊断具冇重要的提示作用，应予高度重视。主要表现冇患肢疼痛或压痛、行走后肿胀、周径增粗、皮肤色素沉着等。半数DVT患者无症状，故双侧下肢周径相差lcm以上即应警惕，并进行奋关检查。2治疗2.1一般治疗应密切监测生命体征，绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。冇烦躁、胸痛、咳嗽、发热等症状者可给予相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧积极纠正低氧血症。出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增人剂量或使用其他血管加压药物

5、，如去甲肾上腺素等。因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。2.2溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，改善右心功能，降低死亡率。溶栓的吋间窗一般为2周，主要适用于大面积PTE,对于次大面积PTE若无禁忌证也可以考虑溶栓。溶栓的绝对禁忌证：活动性内出血;近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制

6、的重度高血压(收缩压〉ISOmmHg，舒张压>110mmHg)；近期曾行心肺复苏;血小板计数低于100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。常用溶栓方案：①尿激酶20000IU/kg加生理盐水100ml,持续静脉滴注2小吋；②负荷量尿激酶4400IU/kg加生理盐水20ml静脉注射10分钟，随后以尿激酶2200IU/(kg•h)加生理盐水250〜500ml，持续静脉滴注12小吋；③重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA

7、)50mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗结束后，应每2〜4小时测定一次活化部分凝血活酶时间(APTT),当其恢复至正常值的2倍以内，即应开始规范的低分子肝素抗凝治疗。溶栓治疗的主要并发症为出血。2.3抗凝治疗可有效地防止血栓再形成和复发，是PTE和DVT的基本治疗方法。常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林，抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。普通肝素的推荐用法为801U/kg静脉注射，然后以18IU/(kg•h)持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24小吋内每4〜6小吋

8、测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5〜2.5倍。亦可应用低分子肝素，不需监测APTT和调整剂量。肝素一般用至临床情况平稳，通常7〜10天。在肝素开始应用后1〜3天加用口服抗凝剂华法林，成人首次剂量约3〜5mg。由于华法林数天才能发挥作用，故需与肝素至少重叠4〜5天。当连续两天测得的国际标准化比率(INR)在2.0〜3.0之间，或凝血酶原吋间(PT)延长至正常值的1.5〜2.5倍吋，可停用肝素，单独服用华法林。此后调整华法林剂量，