肺栓塞诊治及鉴别诊断

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1、肺栓塞诊治及鉴别诊断定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。可导肺心病（4慢性血栓栓塞性肺动脉高压）。15%发生梗死（肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供）。深静脉血栓形成(DVT)。创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤）/其他外科手术；各种原因的制动

2、/长期卧床/长途旅行；恶性肿瘤；妊娠/产褥期；脑中风、肾病综合征；充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-35%）；其它：高龄、肥胖、血液高凝状态，口服避孕药物等。高危人群（继发性）血流动力学改变气体交换障碍肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理生理血流动力学改变肺动脉栓塞（机械阻塞、神经体液、低氧血症）→广泛肺动脉收缩→肺高压（右心室后负荷增加、右心室扩大）→右心功能不全（右心扩大致室间隔左移）左心功能受累→心输出量下降→低血压甚至休克。右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降（加上心肌耗氧

3、量的增加、冠脉痉挛）→心肌缺血→心绞痛。注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高；阻塞30%左右肺血管压力略有增加；阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加；阻塞85%以上则可发生猝死。呼吸系统改变神经体液因素←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流↓↓支气管痉挛肺血管通透性肺萎陷不张右房压增加↓↓↓肺泡上皮通透性增高肺顺应性下降↓↓肺水肿肺出血肺不张↓↓↓肺通气弥散进一步恶化↓低氧血症低碳酸血症累及胸膜→胸痛/胸腔积液呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病

4、所解释）胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无效；或者不明原因的急性胸膜炎）；咯血；以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。咳嗽、心悸；晕厥（可为唯一或首发症状）；猝死；慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。常见症状、体征发热：多为低热；呼吸系统：呼吸频率快，紫绀；双肺可闻哮鸣音，湿啰音；偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征。心脏体征：心率快；P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰

5、体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。诊断诊断程序包括疑诊、确诊和求因（一）疑诊：血浆D-二聚体，动脉血气分析，心电图，X线胸片，超声心动图和下肢深静脉超声。（二）确诊：肺动脉CT，放射性核素肺通气/血流灌注扫描，MRI和肺动脉造影。（三）求因：寻找可能存在的诱发血栓形成的因素。血浆D-二聚体：≤50岁500ng/ml＞50岁年龄x10ng/ml排除率提高10%动脉血气分析：低氧血症、

6、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大；部分也可正常心电图：SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ导S变深>1.5mm，Ⅲ导出现Q波和T波倒置)；TⅡⅢaVFV1V2V4倒置；顺钟向转位、心电轴右偏、；CRBBB或ICRBBB；肺型P波；有时只有SV1~V3R~V5R粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干

7、及其左右分支有无阻塞；右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流；CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。（优于MRI）核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳

8、性率＞95％。决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比。APE相关的早期死亡风险（住院或30天死亡率）是评估其严重程度的主要指标。血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。Wells评分表变量分数易患因素既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史+1.5近期手术或制动+1.5癌症+1症状咯血+1临床体征心率＞100次/分+1.5深静脉血栓临床体征+3临床判断