肝硬化腹水的规范性诊治

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1、肝硬化腹水共识意见解读与争议许建明安徽医科大学第一附属医院消化内科Ascites肝硬化是腹水最常见的病因腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现Ascites(Prognosis)约50%肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%ArroyoVandColmeneroJ.JHepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹

2、膜炎判断和防治?B超检查可探查出少至100ml的腹水腹水实验室检查是确实腹水性质的关键原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查腹水的诊断和鉴别诊断RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107腹水检验常规选择性检查偶查无意义检查细胞计数培养TB涂片和培养pH白蛋白糖细胞学乳酸盐总蛋白LDH胆红素胆固醇淀粉酶甘油三酯AFP革兰染色纤维结合素肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验(解读)腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3对于血性腹水,每250个

3、红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数漏出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重<1.018>1.018蛋白定量<25g/L>25g/L细胞计数＜100/mm3＞500/mm3细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主腹水分类外观淡黄、透明比重＜1.018细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主蛋白定量＜25g/L（5-60g/L)约30%肝硬化腹水蛋白＞25g/L约20%恶性腹水蛋白＜25g/L肝硬化腹水29例肝硬化腹水16.6±12.0g/L15例恶性腹水37.0±12.8g/LPareP,etal.Gastroenterology,1983;85:240SAAG>

4、11g/LSAAG<11g/L肝硬化腹水281恶性腹水114SAAG是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992;117:215901对血清、腹水标本腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率55.6%腹水蛋白总量（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992,117:215血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）SA

5、AG鉴别门脉高压性腹水准确性96.7％SAAG11g/L提示门脉高压性腹水SAAG11g/L为非门脉高压性腹水SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取SAAG11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因RunyonBA.Hepatology,2009;49:2087-2107RunyonBA,etal.AnnInternMed,1992;117:215-220血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）CA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫

6、纯种小鼠获得的单克隆抗体卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000Ku/L。腹水CA-125的诊断价值推荐意见(1.1)住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水(ClassI,LevelC)因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板(ClassIII,LevelC)初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（Ⅱ-2级）。HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见(1

7、.2)如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（Ⅱ-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔)，可进行其他检查。(ClassIIa,LevelC)由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(ClassIII,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹