肝硬化腹水的规范性诊治

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1、肝硬化腹水病情评估和处理策略Ascites肝硬化是腹水最常见的病因腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现Ascites(Prognosis)约50%肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%ArroyoVandColmeneroJ.JHepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?诊断性腹

2、水穿刺检查指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔除非临床上有明显的纤维蛋白溶解或DIC，一般不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。实验室检查是明确腹水性质的关键腹水检验常规选择性检查偶查无意义检查细胞计数培养TB涂片和培养pH白蛋白糖细胞学乳酸盐总蛋白LDH胆红素胆固醇淀粉酶甘油三酯AFP革兰染色纤维结合素肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验(解读)腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数≥250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正

3、从血液进入腹水中的中性粒细胞数为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性漏出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重<1.018>1.018蛋白定量<25g/L>25g/L细胞计数＜100/mm3＞500/mm3细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主腹水的分类肝硬化腹水性质分析外观淡黄、透明比重＜1.018细胞计数＜100/mm3，淋巴细胞为主蛋白定量＜25g/L（5-60g/L)约30%肝硬化腹水蛋白>25g/L约20%恶性腹水蛋白＜25g/L蛋白定量鉴别腹水原因准确性仅55%血清-腹水白蛋白梯度（Se

4、rum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）SAAG11g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%，SAAG11g/L为非门脉高压性腹水如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍11g/LPareP,etal.Gastroenterology1983;85:240-244RunyonBA,etal.AnnInternMed1992;117:215-220结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因腹水病因腹水线索肝硬化腹水SAAG11g/LAFTP＜25g/L(通常)肾病综合症SAAG＜11g/LAFTP＜25g/L腹

5、膜癌SAAG＜11g/LAFTP＞25g/L细胞学可查到恶性细胞结核性腹水SAAG＜11g/LAFTP＞25g/LWBC＞500/mm3,淋巴细胞为主乳靡性腹水SAAG＜11g/LAFTP＞25g/L腹水甘油三酯＞血清值胰性腹水SAAG＜11g/LAFTP＞25g/L腹水淀粉酶＞血清值SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的结果735023非门脉高压1391138门脉高压合计SAAG＜11g/LSAAG≥11g/L组别SAAG诊断门脉高压性和非门脉高压性腹水的价值SAAG诊断门脉高压和非门脉高压性腹水的价值188/212(88.68)50/51(98.04)138/

6、161(85.71)50/73(68.49)138/139(99.28)23138SAAG≥11g/L准确性（％）阴性预测值（％）阳性预测值（％）特异性（％）灵敏度（％）非门脉高压组N＝73门脉高压组N＝139刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报2010AFTP判断漏出液和渗出液的价值AFTP判断漏出液和渗出液的结果881078漏出液合计AFTP≥25g/LAFTP＜25g/L组别渗出液3985124163/212(76.69)78/117(66.67)85/95(89.47)78/88(88.64)85/124(68.5)1085AFTP≥25g/L准确性（％）阴性

7、预测值（％）阳性预测值（％）特异性（％）灵敏度（％）漏出液N＝88渗出液N＝124AFTP诊断渗-漏出液的价值刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报2010两种指标诊断不同性质腹水ROC曲线比较SAAG≥11g/L预测门脉高压性腹水的ROC曲线Areaunderthecurveis0.990Youden'sindex=0.6777Youden'sindex=0.5714以SAAG将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性优于AFTP判定的渗–漏出液概念刘晓燕，许建明，等。安徽医科大学学报2010美国肝病学会关于肝硬化腹水治疗指南推荐意见证据分级I级随机对照临