肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题

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1、2021/9/191肛管直肠周围脓肿切开挂线术中的若干细节问题青岛市胶州中心医院胃肠外科刘忠诚2021/9/19江苏省中医院　史仁杰2一、内口的定位和处理内口绝大部分位于肛隐窝处少部分位于外伤、肛裂处。2021/9/193认识上的争议：肛瘘时可称内口，肛周脓肿时应称病变肛隐窝。山本八洲夫：初始感染入口以外，无意义。2021/9/194（一）定位绝大部分闭合，需要查找，少数溢脓，直接定位查找内口的方法1、指诊：扪及肛隐窝处的硬结，直径一般在0.5㎝左右，稍凹陷，压痛较明显。术前检查较好。2021/9/1952、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。脓腔壁最薄处。术前作。2

2、021/9/1963、肛门镜检查：肛隐窝变深，充血，少量分泌物或脓液溢出。2021/9/1974、术前的影像学检查准确率大致与指诊相当。检查所需费用较高。辅助手段。经肛超声波检查：无损伤，探头插进时的痛苦。超声波设备类型影响。2021/9/198MRI和CT检查用于检查内口时易受设备分辨率和断层厚度的影响，--5、另外，亚甲蓝、双氧水从溃口处注入或穿刺注射。2021/9/1995、Goodsall定律solomon规则对判断肛管直肠周围脓肿时内口方位的判定的临床意义较低，因为很多肛管直肠周围脓肿并无溃口，特别是深部脓肿不易破溃。2021/9/1910（二）处理切开后，用

3、7号丝线结扎其两侧创缘，如有痔核，一并结扎。2021/9/19江苏省中医院　史仁杰11高野正博：将内口两侧的肛隐窝予以扎除。内口处变硬的组织同时切除。2021/9/1912对于有二个以上的内口者，也都应一一切开结扎处理。二个内口的处理：观点一：一处切开，另一处挂线。笔者：低位均切开，没必要挂线。直肠壁上的溃口要作挂线处理。2021/9/1913二、脓腔切开--切口的位置和方向设计切口时需要考虑的因素引流便于处理内口保护肛管直肠的功能减少损伤、缺损有利于创面愈合2021/9/1914肛管直肠周围脓肿的切口有主切口和辅助切口（引流切口）的不同。2021/9/1915范围较局

4、限――一个主切口即可；2021/9/1916多间隙脓肿、大范围脓肿――一个主切口和多个引流切口。2021/9/1917如有二处以上的内口，则要作二处以上的主切口创面。2021/9/1918主切口的位置：脓肿波动最明显或最薄弱处？笔者：主要根据内口方位而定，结合红肿、隆起、波动、破溃的情况。不拘泥于波动最明显处或脓腔壁最薄弱，尤其是深部脓肿。2021/9/1919主切口创面通常设计在与内口相对的外侧肿块中央，使呈放射状。在切开排出脓液后，要继续向上切开，将内口处理好后，敞开外括约肌深部以下的脓腔，开放引流。2021/9/1920对于内口位于后正中者，主切口通常要偏向左侧或

5、右侧，以避免切断肛尾韧带和便于引流、便于切口愈合；2021/9/19江苏省中医院　史仁杰21对于内口位于前正中者：主切口通常要偏向左侧或偏向右侧；男性也可正中切开。如脓肿一直延伸到阴囊根部者，主切口敞开引流后，每隔1－2cm作一小放射状小切口虚挂引流。2021/9/1922辅助切口通常设计在非主切口方位上的自然破溃处，或每距主切口2－3cm处作一放射状短、小切口。离主切口最远的辅助切口要做在脓腔的末端。2021/9/1923辅助切口要尽量作在肛缘外，脓腔的外端，如脓腔较大，可以在同一方位上作二个小切口。2021/9/1924有人主张对肛管直肠周围脓肿的主切口作放射状切开

6、，对其余的脓腔作弧形切开，并与主切口相连。2021/9/19江苏省中医院　史仁杰25（二）切口的长度和宽度长度大于脓腔，上端起于内口处稍上方的粘膜部，根据脓腔深浅情况再向外侧切开延长，以使整个引流创面变平坦。通常脓肿越深，主切口就要越长。2021/9/1926主切口不宜过宽。根据脓腔的浅深决定创面的宽窄。脓腔越表浅，创面越狭小；脓腔越深在，创面越宽大。创腔呈底小口大的“V”字形，创面呈梭形或尖端向内的水滴状较好。2021/9/1927笔者：创面可做长，不可做宽。狭长的创面愈合快，对组织损伤小，愈合快，组织缺损小，美观。2021/9/1928切口的长度和宽度与主切口的方位

7、关系较大偏前方的主切口，不必较多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些创缘组织。表浅脓腔，炎症极严重时，辅助切口要相对宽长，间距较小。自然破溃处，通常要修整扩创。2021/9/1929对口挂线引流的辅助切口只要能穿过橡皮筋即可。脓腔通常对口挂线引流。2021/9/1930三、挂线2021/9/1931（一）挂线的高度文献：肛管直肠环下方1/3或1/2的部分可以直接切开，不会肛门失禁。笔者：对齿线以上的深部脓肿作挂线处理更好（保护功能，引流较好，便于换药）。肌肉较薄弱者，更要注意。2021/9/19江苏省中医院　史仁杰32大多数人：挂线必须