老年透析患者护理要点12月

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1、老年透析患者护理要点朱华敏老年人透析时机的选择美国国家肾脏病基金会透析转归指导小组建议：当残余肾每周的尿素清除数低于2．0，相当于尿素清除率等于7ml/min,Ccr9～14ml/（min·1．73m2）,用尿素和肌酐清除素的算术平均值计算的GFR低于是10．5ml/（min·1．73m2）就应该开始透析治疗。透析方式的选择老年ESRD患者常存在着与年龄相关的多个脏器病变，特别是心脏病和脑血管的疾病，不能很好地耐受血流动力学的速度变化，易出现种种急性并发症，并加重原有的病变，增加死亡的危险，因此一般来讲老年ESRD患者选择腹透更好些。但是，具体到每个患者，血液净化方式

2、的选择既要考虑适应证，也要考虑禁忌证，还要视患者的治疗条件并尊重个人意愿。透析血管通路的特点老年血透患者由于动脉粥样硬化、营养不良等因素给自体动静内瘘的建立带来困难。常用内瘘是前臂桡动脉与头臂静脉吻合，老年人失败率高达56％。老年人直接行肘部内瘘（肱动脉并行静脉吻合）优于任何其他形式的血管通路，早期失败率仅1．8％，而前臂瘘大于20﹪，血管移植建立动静脉为16．5％。若不能建立肘部自体动静脉内瘘，用同种移植静脉作为血管通路则优于聚四氯烯的人造血管，并发症少，宿主血管的依从性好，技术操作容易。最常见并发症是血栓形成，常需血管成形术或搭桥术。部分老年患者无论自体或移植建动

3、-静脉内瘘都困难，可选用持久性双腔导管作为长期血管通路的有效补充形式。老年血透患者由于血管通路功能不良或心脏病变，透析中常常不能达到理想的血流速度，加上容易出现低血压等不良反应，存在透性剂量不足的危险，如果透析不充分，不能有效清除毒素、维持容量及电解质、酸碱平衡，则并发症多，死亡率高。有报道，增加每次透析时间或增加透析频度，适当降低血流速度，在血压的控制（避免高血压或低血压）及透析充分性上均优于标准透析。因此更适合老年透析患者。影响老年透析患者存活因素①开始透析前的基础状况②透析的充分性及营养③心理及社会因素老年人透析低血压及防治老年人透析中心律失常及处理老年人透析心

4、力衰竭的防治老年透析相关淀粉样变及预防治疗透析低血压及防治低血压是血透中常见急性并发症，发生率20％-30％，尤其好发于老年、糖尿病或有心血管疾病者。（1）影响透析中低血压的因素①毛细血管再充盈率②干体重设置不当③超滤率过大④使用低钠透析液⑤低血清白蛋白⑥透析前高血尿素氮水平。（2）血管反应性变化①醋酸盐透析液应用②透析温度③透析液钙离子浓度④透析进食。（3）自主神经病变（4）心脏病变（5）血管活性物质变化①一氧化氮，扩血管因子水平升高②胰岛素，水平升高，其有扩血管作用③精氨酸加压素（AVP），不能有效升高④肾上腺髓质素，血管舒张因子，水平升高。防治（1）通过客观方法

5、确定干体重。（2）排除低血压的不利因素①透析中适当的超滤率②避免使用低钠透析液③有低血压倾向的患者避免使用醋酸盐透析液，最好用碳酸氢盐透析液④有低血压倾向的患者不要使用低钙透析液⑤透析中发生与进食有关的低血压者则透析中不发要进食。（3）低温透析，提供更好的血流动力学稳定性。其机制是增加了血管对低血容量反应的敏感性，与外同阻力及静肪紧张性增加有关。（4）血液滤过或血液透析滤过特别适合于伴心血管系统不稳定性者。（5）可调钠透析，降低了血容量的下降速率，对收缩压有维持作用。（6）NO抑制剂的使用。透析中心律失常及处理老年人血透患者常常有左室肥厚及缺血性心脏病，部分患者有心肌

6、的钙化，对血中离子的变化敏感，易诱发心律失常。处理：与透析相关的心律失常应终止透析，谨慎地将管路及透析器中的血液缓慢返回机体，然后分析原因，纠正发生的低血压。急查电解质，纠正电解质紊乱，并根据情况选用抗心律失常药物及转复治疗。对快速房颤、室上性心动过速（西地兰、胺碘酮）室性心动过速（利多卡因，胺碘酮）窦性心动过速可选用B-受体阻滞剂。透析心力衰竭的防治分不同类型治疗：①慢性充血性心力衰竭，长期透析患者由于绝对或相对透析不充分，营养不良、贫血和其他危险因素下，使心肌损伤、排血量减少，产生浮肿。治疗床旁单纯缓慢超滤或血液滤过。②水钠潴留性心力衰竭，适合各种类型血液净化，但

7、血透简单，方便和经济，故多采用血透。③高血压致心力衰竭，这类多数没有水肿，高血压多为肾素依赖性。治疗降压，最好静脉，快速有效控制血压，衰竭很快缓解。④“心泵”衰竭，适合床旁缓慢超滤或血液滤过。⑤多脏器功能衰竭，应用肾脏替代疗法（CRRT）。透析相关淀粉样变及预防DRA的发生主要与慢性肾衰时B2-MG清除减少或生增加有关，还有晚期糖基化终产物（AGE）修饰的B2-MG形成，并产生一系列生物学作用有关。防治：①选用生物相容性好的高通量透析膜，如AN-69，可通过吸附，对流滤过原理，增加对B2-MG的清除。②早期外科手术治疗并发症。③药物治疗：止痛，严重病