家庭健康询问调查表

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1、第五次国家卫生服务调查家庭健康询问调查表填写说明和指标解释深圳市卫生和人口计划生育委员会2013.09目录调查表的构成1调查表的填写要求2调查表填报内容及指标解释3调查表的逻辑关系42021/8/32调查表的构成首页表1：家庭一般情况调查表：表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成首页：内容：调查家庭地址，县、乡镇、村代码，户主姓名，电话，调查开始时间等基本情况填写者：调查员、调查指导员填写时间：入户后，正式开始调查前首

2、页表1：家庭一般情况调查表：表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成家庭一般情况调查表：主要内容：人口、财产、收入、支出等情况调查对象：样本住户应答者：家庭户主，最了解家庭情况的人回答首页表1：家庭一般情况调查表表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成家庭成员个人情况调查表：主要内容：个人基本情况：※人口社

3、会学特征※身体功能※健康行为※慢性患病※60岁及以上人口健康调查对象：样本住户当中的常住人口应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情者代答近半年内在本户居住的所有户籍人口和非户籍人口，也包括出生未满半年的婴儿和新结婚的配偶等首页表1：家庭一般情况调查表表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成两周病伤情况调查表：主要内容：患病程度、治疗状况、就诊行为、费用与支付、满意度调查对象：事件（常住人

4、口有两周患病）应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情者代答首页表1：家庭一般情况调查表表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成表4调查前一年内住院情况调查表：主要内容：住院原因、住院情况、费用与支付、满意度调查对象：事件（常住人口有住院）应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情者代答首页表1：家庭一般情况调查表表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两

5、周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成表55岁以下儿童调查表：主要内容：儿童保健、计划免疫、母乳喂养调查对象：2008年8月15日后出生的儿童应答者：由儿童的母亲代答首页表1：家庭一般情况调查表表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成表615-64岁妇女调查表：主要内容：健康体检、生育状况、孕产期保健调查对象：1949年8月16日-1998年8月

6、15日出生的妇女应答者：必须由本人回答，本人当时不在家应再次入户，直到询问到本人为止首页表1：家庭一般情况调查表表2：家庭成员个人情况调查表表3：调查前两周内病伤情况调查表表4：调查前1年内住院情况调查表表5：5岁以下儿童调查表表6：15-64岁妇女调查表尾页调查表的构成尾页主要内容：住户总体情况填写人：调查员填写时间：调查完成后填写询问次序表1：家庭一般情况调查表3：两周内病伤情况调查表表2：家庭成员个人情况表表4：调查前一年内住院情况调查表表6：15-64岁妇女表5：5岁以下儿童调查表5岁以下其他15-64岁妇女致辞入户调查表首页尾页P3

7、3调查表填写要求调查对象对象：被抽中的样本住户当中的常住人口。住户：凡居住和生活在一起的一组人或一个人称为一个住户。一般一起进行生活安排，通常指共同住房和共同饮食和其它生活必需品。常住人口：调查前半年内居住在本地的住户成员，无论其户口是否在本地。括新出生的婴儿、新结婚的配偶等。虽有户口但离家半年以上的人口不在调查的范围内。调查表填写要求用钢笔或圆珠笔填写，不得用铅笔填写；字迹工整，不得草写，不要填写（），汉字和单位等，直接填写所对应的数字；数字一定要填写在格子内，不得出格部分需要计算不能在现场直接完成的可用调查表边的空白处进行记录，之后将结果

8、填写在表内如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码旁边工整填写正确的数码134231223家庭成员编码户主为01，02以后按调查顺序自然编号，每人占一列被调查