个人一般健康及有关情况询问调查表

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1、个人一般健康及有关情况询问调查表1.个人编号：0102030405062.与户主关系：(1)户主(2)配偶(3)子女(4)孙子女(5)父母(6)祖父母(7)兄弟姐妹(8)其他3.您的户口是否在本市：(1)是(2)否(3)暂住证（4）待定4.性别：(1)男(2)女5.年龄（岁）：*6.婚姻状况：(1)未婚(2)已婚(3)离婚(4)丧偶*7.文化程度：(1)不识字或识字少(2)小学(3)初中(4)高中(5)大专(6)大学及以上(7)不知道*8.你是否在业：(1)是(2)否(跳问10A)*9.如果在业，单位性质：(1)事业单位(2)党政军机关(3

2、)国有企业(4)集体企业(5)合作企业或联营企业(6)民营企业(7)外企(8)个体(9)其他*10A.如果不在业，是因为：(1)失去工作(2)待安置(3)无劳动能力(4)待业(5)在校学生(6)离退休(7)料理家务(8)其他（填写4—8的答案，跳问11）*10B.您处于无工作状态多长时间了(填写具体月数)：*10C.倘您是失去工作,原单位性质：(1)事业单位(2)党政军机关(3)国有企业(4)集体企业(5)合作企业或联营企业(6)民营企业(7)外企(8)个体(9)其他*10D.您失去工作原因：(1)单位经营状况不好被迫下岗(2)单位经营状况

3、不好主动下岗(3)主动辞职或停薪留职（4）企业单位增效裁人(5)事业单位精简(6)被单位辞退(7)丧失劳动能力(8)其他11.医疗保障形式：(1)居民医疗保险(2)商业医疗保险(3)城镇职工医疗保险(4)自费(5)其他11C如果是费用包干制,每月平均发放给您的包干费用为多少元：*12.您认为目前个人负担的医疗费用：(1)很高(2)较高(3)适中(4)较低(5)很低12A.经常就诊单位：(1)私人诊所(2)卫生室站(3)社区卫生服务站(4)门诊部所(5)街道医院(6)市区医院(7)市级医院(8)省级医院(9)部队医院(10)其它医疗机构(11

4、)不就诊12B.选择上述单位最主要原因：(1)方便(2)技术水平高(3)服务态度好(4)就诊环境好(5)设备好(6)提供服务合理(7)收费合理(8)合同或定点单位(9)有自己喜欢信任的医生(10)有熟人(11)其他13.前半年内，您有无如下何种情况:（自选）13A.行走方面⑴到处行走从无困难⑵到处行走有困难⑶只能被困在床上13B.自我照顾⑴自我照顾从无困难⑵洗衣穿衣有困难⑶自己不能洗衣穿衣13C.日常工作学习家务娱乐⑴开展从无困难⑵有一些困难⑶不能开展日常活动13D.疼痛或不适⑴从没有疼痛或不适⑵稍有疼痛或不适⑶异常疼痛或不适13E.焦虑或

5、抑郁⑴从没有焦虑或抑郁⑵稍有焦虑或抑郁⑶异常焦虑或抑郁13F.如有上述任何一种或多种情况，半年内影响您日常活动累计的天数14.调查前14天内,您是否觉得有身体不适或患病（病伤或慢性病发作）：(1)是(转向两周病伤表)(2)否15.调查前半年内,您是否患有经医生诊断的慢性病：(1)是(2)否15A.如有医生诊断慢性病，是什么慢性病(可选最严重的两种)?(1)高血压(2)糖尿病(3)关节炎病(4)心脏病(5)慢性支气管炎(6)哮喘等过敏性呼吸疾病(7)胃炎或溃疡(8)肝炎肝硬化(9)背痛、腰椎间盘疾病(10)中风脑出血(11)肿瘤(12)偏头痛

6、(13)压抑或焦虑(14)睡眠困难(15)视力问题(16)听力问题(17)语言障碍(18)肢体残疾(19)其它疾病16.您是否愿意参加红十字会举办的健康教育培训活动(1)是(2)否说明：表右侧01-06代表家庭成员，01为14岁以下；02为15-60岁；03为60岁以上，04以后自定义居民社会调查问卷(十五岁及以上者回答)1.在您需要得到生活照顾时，一般帮助来源有：(0)无任何来源(1)家人和亲戚(2)朋友同事(3)工作单位(4)党团工会等组织(5)宗教、社会团体等非官方组织(6)其他2.在您需要钱应急时，一般帮助来源有：(0)无任何来源(

7、1)配偶(2)子女(3)父母(4)兄弟姐妹(5)其他亲戚(6)恋人(7)朋友(8)同事(9)工作单位(10)党团工会等组织(11)宗教社会团体等非官方组织(12)其他3.目前困扰您的主要问题有：(0)无(1)下岗失业(2)无医疗保障(3)住房条件差、无钱买房(4)工作不稳定(5)收入低、不稳定(6)子女教育问题(7)社会治安差(8)物价高(9)退休养老无保障(10)提高个人能力机会少(11)得不到更多的资金帮助(12)生活无人照顾(13)健康问题(14)家庭问题(15)孤独(16)其他4.您认为周围有些人比较穷主要是因为：(1)家中就业人口

8、少(2)自然灾害、意外事故(3)下岗(4)自身文化水平低,没技术(5)疾病损伤或残疾(6)收入低(7)物价高(8)不勤俭,有恶习(9)其他5．用0-100代表社会经济地位的高低0