第五次卫生服务调查：家庭健康询问调查表2013

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1、表号：国卫调1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2013]65号有效期至：2013年12月家庭健康询问调查表家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会）___________________________（详细地址）户主姓名：_____________联系电话：县（市/区）行政区划代码□□□□□□乡镇（街道）代码□□□村（居委会）代码□□□住户代码□□调查开始时间:2013年月日时分调查完成时间:2013年月日时分调查员（签名）：核实日期：2013年月日调查指导员（签名）：调查员入户致辞尊

2、敬的居民：您好！我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次调查由国家卫生管理部门统一组织，调查内容经过了国家统计局的批准。国家卫生服务调查的主要目的是要了解居民健康状况和医疗卫生服务利用情况，为国家制定卫生政策，改善居民健康水平提供信息。所有调查内容仅用于统计分析，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及家人的信息予以保密。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。”《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条）调查表清单表1.家庭一般情

3、况调查表表2.家庭成员个人情况调查表表3.调查前两周内病伤情况调查表表4.调查前一年内住院情况调查表表5.5岁以下儿童调查表表6.15-64岁妇女调查表表1.家庭一般情况调查表本表由被调查户中最熟悉家庭情况的人回答序号问题及选项回答1您家户籍人口数？（户口本上的人口）2户籍人口中，近6个月内有几人在家里居住？3近6个月内住在您家里，但户口不在您家的人数？（包括亲友、保姆等）4（农村地区询问）户籍人口中，近6个月内有几人在县外务工？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）5离您家最近的医疗机构有多少公里：⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上6从您家到最近医疗机构需要多

4、少分钟？（以步行或搭乘交通工具等容易获得的最快方式）7对于一般性疾病，您家里人通常去哪类医疗机构就医：⑴诊所/村卫生室⑵社区卫生服务站⑶卫生院⑷社区卫生服务中心⑸综合医院⑹中医医院⑺其它8与5年前相比,您家人在看病方便程度方面有什么变化：⑴大幅改善⑵略有改善⑶没有变化⑷略有恶化⑸大幅恶化9与5年前相比,您家人在看病花费方面有什么变化：⑴大幅下降⑵略有下降⑶没有变化⑷略有增加⑸大幅增加10您认为医生和患者最类似于下列哪种关系：⑴父母与子女⑵师生⑶朋友⑷工作伙伴⑸战友⑹上下级⑺买卖服务⑻其他11您家烹饪最常使用的燃料是：⑴电　⑵煤气/天然气/液化石油气⑶沼气⑷煤油⑸煤炭⑹柴草⑺其它

5、12您家饮用水类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶受保护的水井⑷雨水收集⑸受保护的泉水⑹未受保护的井水⑺未受保护的泉水⑻卡车或手推车送水⑼地表水⑽其它1您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹双坑交替式⑺通风改良式⑻阁楼式⑼深坑防冻式⑽有盖板的坑式厕所⑾无盖板的坑式厕所⑿粪桶⒀无设施或灌木丛或田间⒁其它2您家住房类型是：⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土坯平房⑷其它3您家生活住房建筑面积约多少平方米?4您家前一年总收入约为多少元？（城镇居民家庭为可支配收入，农村居民家庭为纯收入）5您家前一年生活消费性支出共为多少元？6其中：食品支出多少元？7衣着及日用品支出多

6、少元？8交通、通信支出多少元？9住房、水电及燃料支出多少元？10教育支出多少元？11文化及娱乐支出多少元？12药品、医疗服务及用品支出多少元？13其它支出多少元？14您家是否被列为本地的贫困户？⑴是⑵否15您家是否被列为本地的低保户？⑴是⑵否16若是贫困户或低保户，您认为导致经济困难的最主要原因是什么：⑴劳动力人口少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素⑺其它表2.家庭成员个人情况调查表A.个人基本情况被调查成员代码（01为户主，其他按调查顺序自行编码，成员代码一旦确定，不能更改）01户主02030405061成员姓名：（01为实际户主）2

7、该成员与户主的关系：⑴户主本人⑵配偶⑶子女　⑷女婿/儿媳⑸父母⑹岳父母/公婆⑺祖父母⑻孙子女⑼兄弟/姐妹⑽家政服务人员⑾其他3下列调查问题由谁回答（调查员判断）：⑴自己回答⑵他人代答　4户口登记地：⑴本县/区⑵本省外县/区⑶外省⑷户口待定5户口性质：⑴农业⑵非农业6性别：⑴男⑵女7民族：⑴汉族⑵壮族⑶回族⑷维族⑸蒙族⑹藏族⑺满族⑻苗族⑼其它8出生日期：年份（填写4位数字，如：1998）9月份（填写2位数字，如：07）10您的身高是多少（厘米）？11您的体重是多少（公斤）？被调查成员代码010