纯性外阴阴道念珠菌病

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单纯性外阴阴道念珠菌病大头医生编辑整理 英文名称simplecandidiasisofvulvaandvagina 别名单纯性白色假丝酵母菌外阴阴道炎；单纯性假丝酵母菌外阴阴道炎 类别妇科/阴道疾病/性传播疾病性阴道炎/外阴阴道念珠菌病 ICD号N77.1* 概述单纯性外阴阴道念珠菌病是指妇女感染丝念珠菌引起外阴阴道炎，主要表现外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安、尿急、尿频等，一般症状较轻或中等，每年发生率＜4次，多见于妇女，儿童也可发病，是女性生殖道感染常见炎症性疾病。世界上共有10万～50万种真菌，但是其中仅有约100种对人类致病。临床真菌按其所致疾病的症状和体征进行分类，DYMD系统(皮肤真菌、酵母菌、真菌)这一分类模式已得到公认，是以组织发生学、生理学及形态学特征为基础，将真菌分类为类酵母菌(酵母菌)和丝状真菌，又进一步按其组织亲和性分别将它们分为皮肤真菌和真菌。 概述对妇产科医生来说，不同种类的真菌医学相关性大不相同，迄今未发现由真菌引起的妇科疾患，由皮肤真菌引起的外阴及其周围的皮肤感染也极少见。妇产科临床所见的真菌感染大多为白假丝酵母菌属的酵母菌所致。阴道内定居的酵母菌有白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、蔷薇色假丝酵母菌、酿酒假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、季以蒙假丝酵母菌等。引起人类假丝酵母菌病主要是白假丝酵母菌，占80%～90%，已鉴别有200多种白色假丝酵母菌，所有菌株似乎均具有寄居或引起阴道炎的同等能力。 概述随着时代的变迁，假丝酵母菌耐药的增加，其菌种发生改变，白假丝酵母菌在外阴阴道炎中的比例有所下降，而其他假丝酵母菌所致的外阴阴道炎增加。所以，妇产科学中原称的白假丝酵母菌外阴阴道炎似太绝对和肯定，目前称为假丝酵母菌外阴阴道炎为宜，但菌种仍以白假丝酵母菌为主。中国医学科学院皮肤病研究所吴绍烈教授在1998年医学真菌学研讨会上报道了“中国致病真菌10年动态流行病学研究”，指出白假丝酵母菌从1986年的第5位跃居1996年的第2位，近光滑假丝酵母菌也跃居第8位，其他假丝酵母菌也明显上升至第4位，还指出在21世纪，白假丝酵母菌和其他酵母菌有后来居上趋势。 概述这也提示妇产科学中假丝酵母菌感染问题应引起临床医师的重视。 流行病学单纯性假丝酵母菌外阴阴道菌外阴阴道炎是妇女常见的一种传染性疾病，其发病遍及全球。国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病，其中40%～50%经历过1次复发。大致有＜5%成年妇女有顽固性的外阴阴道炎的反复发作。10%左右的妇女阴道内有此菌寄生而无明显症状，抗生素的应用使阴道和外阴假丝酵母菌感染的机会明显增加。现已知约20%正常健康育龄妇女阴道内有白假丝酵母菌寄生，但因量少而不足以致病，只有当阴道局部环境出现变异，阴道内寄生的假丝酵母菌才有可能转化为致病菌，从而导致假丝酵母菌外阴阴道炎。 流行病学真菌是一种普遍存在的微生物，通常有两种不同的存在形式，在其腐生期，它们可以存在于死亡的生物体中，比如生活在土壤中作为寄生菌。酵母菌通常作为人体暂时存在的菌群，例如在消化系统中就是这种角色，在这种环境中微生物与宿主之间存在一种平衡。同样阴道酵母菌定居，在任何情况下都应被视为非生理性的，因为它增加了阴道真菌的个体易感性。酵母菌和类酵母真菌也普遍存在，主要存在于有糖存在的潮湿环境，如成熟的果实、水果和奶及奶制品中，这样微生物可通过食物进入人体，所以人类和其他哺乳动物和鸟类是与妇科最相关的真菌的种类的携带者，也就是说，上述均是假丝酵母菌的主要携带者。 流行病学国内调查假丝酵母菌外阴阴道炎也是女性生殖道感染的常见炎症性疾病，尤其是在性乱组假丝酵母菌外阴阴道炎可为非性乱组的3倍。新生儿感染发病率为生后2～4周，可影响10%的健康新生儿，早产儿和低体重儿的感染率更高，因其免疫系统发育不成熟，保温箱内的特别监护，提供了适宜的酵母菌生长环境。 病因在假丝酵母菌中，80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长，有假丝酵母菌感染的阴道pH值多在4.0～4.7，通常＜4.5。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相及菌丝相，酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1h即死亡，但对干燥、天光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。 病因白假丝酵母菌为条件致病菌，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。只有在全身及阴道局部免疫能力下降，尤其是局部细胞免疫力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才引发阴道炎症状。1.妇产科范围内假丝酵母菌易感染的多种因素(1)女性生殖器解剖特点：女性内外生殖器相通，与外界接触密切，易与病原体接触，女性生殖道的自我防御机制易受多种因素的作用而被破坏。 病因(2)女性内分泌变化卵巢分泌的雌激素和孕激素可影响阴道的pH值，能影响假丝酵母菌的寄居、发芽、蛋白酶和菌落的转换等而致发病。(3)假丝酵母菌，尤其是白假丝酵母菌是一种芽生酵母菌，广泛分布于土壤、医院环境，并可经尘埃污染用品、食品。正常人带菌以口腔最高，约80%，其次是肠道约50%，阴道20%～30%，皮肤2%，咽部1%～4%，当假丝酵母菌与机体的共生平衡状态遭到破坏，即可局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病，结合女性生殖器解剖特点，与肛门临近，又因正常人肠道内假丝酵母菌带菌率高，故女性也易致病。 病因(4)女性内外生殖器菌群复杂，健康妇女阴道内有数十种微生物，影响阴道正常菌群中乳酸杆菌在阴道发挥自净作用，改变阴道pH值，易致菌群失调，使乳酸杆菌和其他革兰阳性菌及厌氧菌的检出率降低，而白假丝酵母菌的检出率明显增高，导致菌群失调而易发病。(5)女性特有的妊娠、分娩、性交、免疫功能降低等致发病或交叉感染。(6)衣着和妇女卫生用品的影响：紧身，不透气的衣裤常可导致外阴、阴道等特殊部位潮湿和温度增高，黏液浸渍，改变环境而致病。 病因(7)抗生素的广泛应用甚至滥用，使假丝酵母菌外阴阴道炎的感染明显增加。(8)母体感染易致分娩时经产道污染新生儿，使新生儿发生鹅口疮，尿布疹(红臀)、眼、耳，头颅、腋窝等皱褶或其他皮肤部位的感染。若为早产儿、低体重儿、小样儿等更因本身免疫功能不健全，又因此类婴儿分娩后之最初常在保温箱内度日，又常通过各种管道治疗，温度、湿度和管道留置较久均是此类婴儿易患假丝酵母菌感染。综上所述，妇产科中假丝酵母菌感染是一个常见而不可忽视的疾病。 病因2.诱发因素假丝酵母菌外阴阴道炎的诱发因素很多，包括易使假丝酵母菌毒力增强因素和降低局部防御机制的有关因素二大类。(1)假丝酵母菌毒力增强因素：包括妊娠、糖尿病、外源性激素(雌激素，皮质激素)、紧身合成的内衣裤、偏嗜甜食、菌落的转换等。①妊娠：妊娠后体内激素发生变化，特别是胎盘形成后，雌激素水平较高，导致一个高糖含量的阴道环境，为假丝酵母菌的生长和繁殖提供了良好而充分的碳素来源，已证实在假丝酵母菌的胞液中有可与雌激素结合的雌激素受体，雌激素具有促进假丝酵母菌形成假菌丝的能力，以致假丝酵母菌的毒力增强。 病因临床上也以妊娠3个月胎盘形成后，雌激素水平最高的妊娠晚期发病为多，且症状严重，临床治疗效果也远低于非妊娠期发病的妇女。②口服避孕药：在使用雌激素含量高的口服避孕药后，假丝酵母菌在阴道内的寄居率升高，其机制也与妊娠期的发病机制相同。临床同样发现，服用低雌激素含量的口服避孕药者，几乎不引起假丝酵母菌阴道炎的增加。③糖尿病：糖尿病妇女假丝酵母菌在阴道内寄居是很常见的，糖尿病患者合并假丝酵母菌外阴阴道炎的危险性增加。 病因糖尿病患者反复发作假丝酵母菌阴道炎，可能是阴道分泌物中含糖量也高，直接诱发假丝酵母菌生长。临床上如遇顽固性假丝酵母菌阴道炎患者，必须做糖耐量试验。一般认为对糖尿病患者单纯饮食限制并不能控制假丝酵母菌阴道炎。④皮质激素：肾上腺皮质激素应用时间较长或量较大，易致机体免疫功能下降，引起菌群失调，使假丝酵母菌易于生长繁殖而致病。⑤紧身衣着：常穿紧身衣裤，尤其吸湿和透气性不良的合成、尼龙衣裤或长期穿紧身牛仔衣裤，常可导致外阴和阴道局部组织潮湿和温度升高，黏膜浸渍，加以摩擦损伤可能改变阴道内环境而诱发外阴阴道炎症。 病因曾有对无症状正常妇女随机指定穿紧身裤或宽松吸湿性好的衣裤进行比较，历时2个月后，发现前者阴道内假丝酵母菌阳性率高于后者(BeedBD，1992)。⑥妇女卫生用品：妇女卫生所用商业性冲洗器、喷香的厕所用纸、妇女卫生消毒器、月经纸垫等对假丝酵母菌外阴阴道炎的发生起作用，其原因是引起交叉感染或消毒不严或本身已有假丝酵母菌感染等，也可改变阴道环境而促使无症状的寄居，转变为症状性外阴阴道炎的发生。⑦在未氯化过的池塘游泳或即使氯化过的游泳池中游泳，但因游泳池的健康检查不严，或公共厕所坐坑上常有假丝酵母菌的浸渍，引起交叉感染等。 病因⑧此外还有营养过度、营养不良、植入导管、恶性肿瘤、酗酒、吸毒，腹部手术也为白假丝酵母菌感染的危险因子。⑨偏嗜甜食和奶制品，食用发霉水果等。偏嗜甜食系指超过常人的甜食的喜爱，致血糖和阴道细胞和分泌物中糖含量增多，有利假丝酵母菌的生长和繁殖。奶制品中本身也易假丝酵母菌增多，发霉水果中假丝酵母菌也增多，进入肠道在污染外阴等，也易发病。(2)降低局部防御机制的有关因素：①抗生素：假丝酵母菌外阴阴道炎常在长期使用抗生素过程中或在治疗后发病。 病因无论口服或胃肠外或局部使用抗生素均有类似情况，虽然任何抗微生物药物者会引起此病。但最常见的抗生素如四环素(国内已淘汰，国外仍用)、氨苄西林和头孢类抗生素等均易加重症状或促使发病。因为使用抗生素主要在杀灭阴道内致病菌的同时，也导致了阴道内的菌群失调，使正常菌群减少，削弱了正常菌群对酵母菌的抑制能力。在阴道内的微生态环境中，当乳酸杆菌减少时，酵母菌就会大量繁殖和发芽，阴道内寄居率大约由10%上升到30%。 病因同样抗生素也能直接诱发刺激假丝酵母菌的生长繁殖。抗生素不仅会使阴道内的菌群失调，也同时会减少肠道内的正常菌群，使肠道内的酵母菌大量生长繁殖。②性生活：假丝酵母菌外阴阴道炎患者在未治愈前宜暂停性生活，如果期间性生活，男方也采用避孕套为宜。因为性生活是否相互传播假丝酵母菌阴道炎有不同意见，但如下事宜应引起注意和重视：A.男性?头、包皮和冠状沟以及阴囊皱褶部位均有假丝酵母菌感染，可引起假丝酵母菌性?头炎(甚至?头破溃)、阴囊炎、包皮炎等。 病因不采用保护性措施性生活易传播给女方。因为15%～18%的男性生殖器假丝酵母菌培养为阳性。?头炎是配偶患假丝酵母菌阴道感染或无症状的真菌阴道传播而来。B.男性上述部位有假丝酵母菌感染，通过口交者，使女方口腔内假丝酵母菌感染也增加。C.女方阴道内有假丝酵母菌感染时，不采用保护性措施性生活，使男性阴茎假丝酵母菌感染。常见阴茎短暂性皮疹、红斑、瘙痒和烧灼感等症状，在无保护性性生活后数分钟或数小时发生。 病因若性生活后即行淋浴后症状可自行减轻或消退。D.男性生殖器假丝酵母菌阳性的女性伴侣，其阴道假丝酵母菌阳性率较男性生殖器阴性者女性伴侣为高。同样阴道假丝酵母菌阳性妇女的男性伴侣，其生殖器假丝酵母菌带菌率高于阴性妇女的男性伴侣4倍。E.男性身体的其他部位，如直肠、口腔、精液和尿液中也可能有假丝酵母菌的寄生，临床上同时给男方抗假丝酵母菌药物治疗，也能减少女方假丝酵母菌阴道炎的反复发作。F.精液可诱发假丝酵母菌形成毒力较强的菌丝，从而侵犯阴道黏膜，引起假丝酵母菌外阴阴道炎的发生和复发。 病因G.性乱者性伴侣多，性生活频繁，性卫生不注意等。这类妇女中假丝酵母菌外阴阴道炎发病率高，复发者也多。商业性性工作者(妓女)中检出率高即是明显的例证。H.假丝酵母菌外阴阴道炎本身在性传播疾病中也属其中一类，性传播疾病的定义也即说明本病可通过性传播。综上所述，本病原已列入性传播疾病，所以实际有人提出对本病“是否通过性传播”的异议是易做出解释的。实际性交与假丝酵母菌感染已为人们熟知，如性交频率高者，假丝酵母菌外阴阴道炎发病率也高，尤高于无性交者。 病因国内报道236对假丝酵母菌性?头炎与假丝酵母菌外阴阴道炎的调查中，有婚外性生活者占30.5%，夫妇间性生活感染占38.6%。也有报道该类患者中约20%男性酵母菌呈阳性，并都有相同的DNA型，但大多报道在治疗复发性外阴阴道炎中虽其性伴同时治疗仍不奏效。③艾滋病：艾滋病也是性传播疾病，该类患者免疫功能低下，易引起假丝酵母菌感染。不同国家不同地区假丝酵母菌耐药性研究中发现分离自艾滋病患者的假丝酵母菌菌株中10%对氟康唑耐药，艾滋病患者口咽感染时假丝酵母菌中33%以上是耐药菌株。 病因艾滋病妇女阴道局部防御机制降低。除上述假丝酵母菌毒力增强因素，降低局部防御机制的有关因素外，还应有与免疫有关的因素：患有子宫内膜异位症者，阴道假丝酵母菌的发病率高于一般正常人群，除与子宫内膜异位症者与体内雌激素水平相对高有关外，也与白假丝酵母菌感染与子宫内膜异位症患者在免疫变化方面有相似之处。白假丝酵母菌感染可激活巨噬细胞，引起白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及前列腺素E2升高，补体C3介导的吞噬作用受抑制。 病因这些现象提示，假丝酵母菌感染与子宫内膜异位症发病之间存在一定联系。抗白假丝酵母菌抗体和某些辅助性T细胞及卵巢细胞之间存在交叉反应，抗卵巢抗体也在假丝酵母菌和女性自身免疫性疾病之间的关系中起作用。因此，有些学者假设，白假丝酵母菌感染可能是子宫内膜异位症自身免疫性变化的触发因素。子宫内膜异位症和白假丝酵母菌也与过敏体质有关，易对致敏原发生过敏反应，均存在IgE介导的迟发型变态反应。 发病机制正常情况下白假丝酵母菌与机体处于共生状态，不引起疾病。当某些因素破坏这种平衡状态，白假丝酵母菌由酵母相转为菌丝相，在局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病。当机体的正常防御功能受损导致内源性感染，如创伤、抗生素应用及细胞毒药物使用致菌群失调或黏膜屏障功能改变、皮质激素应用、营养失调、免疫功能缺陷等。假丝酵母菌为双相菌，正常情况下一般为酵母相，致病时转化为菌丝相。 发病机制因此在细胞涂片或组织切片中发现假菌丝是假丝酵母菌感染的重要证据。假丝酵母菌外阴阴道炎致病机制的毒力因素包括：附着、发芽、蛋白酶、菌落转换。1.附着假丝酵母菌为了寄居至阴道黏膜，首先要附着在阴道上皮细胞上，白假丝酵母菌比热带假丝酵母菌、克鲁假丝酵母菌和假热带假丝酵母菌更易黏着在阴道上皮细胞。但是阴道细胞在接受假丝酵母菌的程度上却存在着相当大的人与人之间的个体差异。同样顽固的假丝酵母菌外阴阴道炎妇女的阴道细胞也并没有显示出对假丝酵母菌的亲和力有所增加。 发病机制所有的白假丝酵母菌似乎都有寄居黏膜表面的能力，所以阴道黏膜当然就是假丝酵母菌易寄居的地方。酵母菌的附着性是由于酵母菌表面的甘霜糖蛋白所致，它是通过与宿主细胞的糖蛋白的受体结合来完成。此外，疏水力和静电引力也促进附着。附着(或称黏附)作用是假丝酵母菌黏膜定植和入侵机体的重要环节。没有附着能力的假丝酵母菌不致病。2.芽管和菌丝的形成假丝酵母菌黏附阴道黏膜上皮细胞后，菌体出芽形成或假菌丝形成。 发病机制菌丝的形成是假丝酵母菌有效获取营养的方式。同样芽管的形成增加了白假丝酵母菌附着于阴道或口腔上皮脱落细胞的能力，芽管及菌丝体的形成，助长了对阴道黏膜上皮的侵害。假丝酵母菌附着后发芽的关键作用是许多研究和调查急性尤其是复发性假丝酵母菌阴道炎的发病基础。若增加或助长发芽的内源性或外源性因素，可以趋向于引起有症状的阴道炎的发生。相反，若抑制假丝酵母菌附着后发芽，则可预防无症状的带菌妇女发生急性假丝酵母菌阴道炎。 发病机制菌丝能沿皮肤黏膜的沟隙生长，借助机械力穿过表皮或上皮细胞面再行繁殖。菌丝在皮肤黏膜感染中和在播散性感染中都是假丝酵母菌毒力的重要组成部分。3.分泌蛋白酶白假丝酵母菌能分泌多种蛋白水解酶，如碱性磷酸酶、磷脂酶和分泌性门冬酰蛋白酶等。上述各种水解酶有助长芽管穿透到完整的黏膜上皮细胞。急性假丝酵母菌阴道炎患者比无症状的带菌者蛋白溶解作用为强。4.菌落的转换同一株白假丝酵母菌可在某些条件下出现几种菌落形态，为高频率可遗传的表型变异。 发病机制白色菌落转换为不透明菌落，不透明菌落中的细胞与原来的白色菌落中的细胞不但在表型上不同，而且对真菌药物的抗药性升高，具有新的毒力，这包括附着能力、发芽能力、产生蛋白酶和形成菌丝体的能力都增加。不透明细胞似乎是一种特别的、侵犯组织的暂时状态。菌落转换通过供给侵犯身体不同部位的能力和改变了抗原性，增加假丝酵母菌的致病力。假丝酵母菌外阴阴道炎的发病机制除上述的附着、发芽、蛋白酶和菌落转换外，还存在炎性反应。 发病机制假丝酵母菌菌体成分可激活补体旁路途径，产生补体趋化因子和过敏毒素，致局部血管扩张，通透性增高，局部水肿和炎性细胞浸润。吞噬细胞在局部聚集，并吞噬细菌，同时释放溶酶体酶类，致局部组织损伤。假丝酵母菌可在健康无症状妇女的阴道内寄居，寄居率变化范围较大，为10%～55%，在年轻、非妊娠、绝经前妇女中寄居率为15%～25%。临床已观察到无症状的寄居和培养连续几个月，可发现有阳性的妇女。未成年和绝经后妇女对假丝酵母菌的寄居有一定的抵抗力，这提示阴道内环境有显著的不同，也提示感染与激素的依赖性，尤其是与雌激素有关。 发病机制 发病机制 临床表现假丝酵母菌外阴阴道炎主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安，异常痛苦，常伴有尿频、尿急及性交痛。急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳块或豆渣样。若有外阴炎时外阴可见界限清楚的红斑，并且在大的红斑周围，可见小的卫星病灶，有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。也有分泌物无味而呈黄白色。环境温暖时，如在床上或空气流通受限时，或患者穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。 临床表现急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)。裂伤和溃破处常有抓痕。症状的严重程度取决于感染菌属及菌株以及患者的易感性，症状轻者可仅有轻度瘙痒而没有其他的临床症状。假丝酵母菌外阴阴道炎与其他感染细菌不同，酵母菌不会沿宫颈管上升，因此不会引起假丝酵母菌移行相关的继发病症。假丝酵母菌感染常发生在排卵周期的晚黄体期，即月经来潮以前的1周内。 临床表现妊娠期白假丝酵母菌外阴阴道炎的临床特点是阴道分泌物特别多，几乎所有病例均有严重的外阴瘙痒，且常伴有外阴烧灼感，甚至出现阴道疼痛及刺激感。典型分泌物为乳酪液样。小阴唇多有水肿、红斑，阴道充血明显且常附有白色膜状，剥去白膜，可露出红肿黏膜面。急性期能见到糜烂面或浅表溃疡。儿童假丝酵母菌外阴阴道炎的症状和体征与成人没有区别，但常可见到外阴白斑或花纹。 并发症有假丝酵母菌感染时易合并其他病原体的混合感染和并发其他性病，如AIDS、尖锐湿疣、淋病及非淋菌性阴道炎等。 实验室检查1.直接检查法是临床最常用检验方法，阳性检出率为60%。其优点是简便，快捷。(1)盐水法：取外阴阴道分泌物少许，涂于载物玻片上，加1～2滴生理盐水调和，加盖玻片，置显微镜下观察。显微镜下可见折光性较强卵圆形发芽孢子和分隔菌丝。(2)氢氧化钾法：取少许凝乳状分泌物，放于盛有10%KOH或生理盐水玻片上，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。由于10%KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水，检查无症状寄居者的阳性率为10%，而有症状的阴道炎阳性检出率为70%～80%。 实验室检查2.革兰染色法此方法阳性检出率为80%。取分泌物涂片、固定后，革兰染色，置显微镜下观察，可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。3.培养法如疑为假丝酵母菌性阴道炎，多次检查均为阴性，可作真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上，放入37℃温箱内，24～28h后观察，可见大量小而白的菌落，取之进行显微镜镜检。培养阳性率几乎均可达100%。作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态、颜色、气味及显微镜下的表现。 实验室检查先放大10倍下检查整个培养板，这已足够能分辨酵母菌细胞、假菌丝体及原壁孢子。进一步可通过生化法检测糖、含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。通常，如果患者有典型的临床表现，且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断，不需再作培养，以减少不必要的有关费用支出。但是，由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法，因此也常需作真菌培养来确诊。4.菌种鉴别实验如需确定分辨假丝酵母菌的种类，必须进行发酵试验、同化试验，并就其菌落形态特征进行鉴别。 实验室检查5.pH值测定具有重要鉴别意义，若pH值＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH值＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。6.对于年老肥胖或久治不愈患者，应查尿糖、血糖以寻找病因。 其他辅助检查无特殊表现。 诊断 诊断 鉴别诊断本病需与以下疾病相鉴别：1.滴虫性阴道炎外阴瘙痒、灼热感及白带增多，为两者的共同表现。但滴虫性阴道炎的白带稀、黄色、泡沫状，有腥臭。分泌物镜检可找到滴虫。2.老年性阴道炎多见于老年妇女，阴道分泌物增多呈黄水状，阴道黏膜充血，有出血点。镜检找不到假菌丝。3.细菌性阴道炎临床症状轻微，白带多、稀薄、均质性，有鱼腥味，分泌物镜检有线索细胞存在。4.女阴湿疹有明显瘙痒，但白带不多，外阴有红斑、糜烂、渗液、结痂、脱屑及搔痕。 鉴别诊断分泌物镜检也查不到假菌丝(表2)。在临床和实验室对假丝酵母菌感染也须作鉴别，因为有外阴瘙痒、灼热感及白带增多等并非均是假丝酵母菌感染，许多病原体均可引起几乎相似的症状或体征，所以必须进行鉴别，具体也可参考下列图解(图4)。 治疗妇科假丝酵母菌感染的药物治疗起始于20世纪初，当时只在一些皮肤科局部应用非特殊性的染料溶液进行治疗，仅为对症，其效果也可想而知，这些药物包括甲紫(龙胆紫)、宝石绿、天竺牡丹紫，高锰酸钾、硼酸等。目前均因其毒性而被认为应予弃用，这些药物的作用机制主要对它们可以与病原微生物细胞表面的阴离子发生反应。副作用包括难耐受的皮肤不适、皮肤变色、病人对治疗的依从性较差，尤其是甲紫(龙胆紫)有致癌作用，在医学其他领域中也摒弃。 治疗治疗假丝酵母菌感染首先应消除诱因：若有糖尿病应给予积极治疗。及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。假丝酵母菌外阴阴道炎的治疗有局部用药、全身用药及联合用药(口服加局部)等。选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临床分类，决定疗程的长短。单纯性VVC的局部用药可选择下列药物放于阴道内：①咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7天；或每晚1粒(400mg)，连用3天；②克霉唑栓剂，每晚1粒(150mg)，塞入阴道深部，连用7天，或每天早、晚各1粒(150mg)，连用3天；或1粒(500mg)，单次用药；③制霉菌素栓剂，每晚1粒(10万U)，连用10～14天。 治疗单纯性VVC也可选择口服药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用伊曲康唑每次200mg，1次/d，连用3～5天；或用1天疗法，口服400mg，分2次服用。一般用药后2～3天症状减轻或消失，有效率80%～90%。最早用于治疗酵母菌感染的特异性活性药物是多霉菌素，它是20世纪50年代早期分离获得的一种聚烯类抗生素，此后又有许多种抗真菌药物被研制出来。阴道假丝酵母菌病的临床用药，多数为局部用药，近年高效短疗程的口服制剂问世，更使患者易于接受，且适用于经期及未婚女性。 治疗阴道假丝酵母菌病药物治疗中要求性伴侣作生殖器真菌培养及适当抗真菌治疗，应同时用药。治疗中症状消失后，须每次月经后复查并巩固治疗1个疗程。1.常用药物(表3)。(1)咪唑类：咪唑类是近年发展较快的一类抗真菌药，其抗菌作用机制为通过特异性阻断14α-羊毛甾醇在细胞色素P-450酶系作用下脱甲基生成麦角甾醇的过程，改变真菌细胞膜化学成分，使其通透性发生变化，影响真菌生长，导致死亡。咪唑类药物多为局部应用，疗效肯定，副作用少，但复发率较高。 治疗咪唑类药物中以克霉唑、噻康唑为临床首选，因其疗效显著而副作用少。①克霉唑：化学名氯三苯甲咪唑，其抗菌作用中对白假丝酵母菌最敏感，最低杀菌浓度＜2g/ml，是治疗假丝酵母菌外阴阴道炎的传统使用药物。早期用法多为克霉唑栓100mg/d，阴道内塞药，7天为1个疗程。近普遍采用500mg克霉唑的乳酸配方(商品名凯妮汀)单剂量阴道给药，疗效较前更佳，使用也较前方便，患者对药物的顺从性也好，孕妇也可使用，单剂量500mg给药，10天后真菌治愈率为85.9%，30天后复查真菌治愈率为78%(Austin，TW，1996)。 治疗②咪康唑：化学名双氯苯咪唑，商品名达克宁。随机试验表明咪康唑栓治疗阴道假丝酵母菌病的疗效可达80%以上。目前国内广泛使用，更有咪康唑(达克宁)霜剂，可用于外阴、男性生殖器假丝酵母菌病及新生儿、婴幼儿皮肤假丝酵母菌感染。孕妇孕3个月后，在医生指导下也可使用。③噻康唑：商品名妥善，对假丝酵母菌作用优于克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑。噻康唑阴道软膏单剂量给药，使用方便，副作用小，疗效显著。 治疗一项随机多中心试验表明6.5%噻康唑阴道软膏单剂量给药，1个月后复查，治愈率达88%(ClarkC，1993)。④益康唑：化学名氯苯咪唑，对假丝酵母菌有一定抑菌作用。益康唑50mg阴道栓，每天用药1次，15天为1个疗程，或150mg阴道栓，每天用药1次，3天为1个疗程。2种方法疗效相似，且复发率都较高。益康唑治疗假丝酵母菌阴道炎的另一缺憾是阴道烧灼感明显。⑤酮康唑：商品名里素劳，为广谱抗真菌药，其特点是口服后胃肠道吸收良好。 治疗1次口服200mg后1～2h血清峰浓度达3～4mg/L，半衰期约8h。对假丝酵母菌作用优于咪康唑。酮康唑使用方便，疗效肯定，但其副作用显著，最主要是肝脏毒性。⑥布康唑：2%布康唑阴道霜用药3天为1个疗程，其疗效略优于克霉唑、益康唑。体外抑菌试验表明对非白假丝酵母菌的其他假丝酵母菌如光滑假丝酵母菌等，布康唑的抑菌作用优于其他咪唑类。⑦其他咪唑类：芬替康唑、异康唑、硫康唑、奥昔康唑对阴道假丝酵母菌也有一定疗效，但奥昔康唑对黏膜刺激性较强，阴道烧灼感明显。 治疗(2)三唑类：①伊曲康唑：商品名斯皮仁诺，其作用机制与咪唑类相同。伊曲康唑抗真菌谱广，口服后吸收快，半衰期长达17～24h，抗真菌疗效优于酮康唑5～100倍。在一次随机单盲多中心试验中，伊曲康唑400mg口服给药和克霉唑500mg单剂量阴道给药比较，10天后检查，伊曲康唑治愈率61%，克霉唑组为67%；30天后复查伊曲康唑治愈率67.7%，克霉唑组则降为62%(AustinTW，1992)。两组疗效相似但伊曲康唑后效应优于克霉唑。 治疗伊曲康唑常见不良反应有胃肠不适、头痛、瘙痒和皮疹等但随伊曲康唑的广泛应用，也发现一些新的不良反应，如肝损害、多发性神经病、白细胞减少症、震颤、胃黏膜出血、味觉缺乏、酒糟鼻样反应、猩红热、麻疹样药疹等。用药量大和使用时间长后可能出现(唐湖泉，2000)，提示临床在应用该药时高度重视，并注意观察和防范。②氟康唑：商品名大扶康，系抗菌谱广的药物，作用机制也类似咪唑类，但其对真菌细胞色素P-450的结合远高于哺乳类，故不出现明显肝毒性。 治疗药代动力学特点是半衰期长，分布广泛，在阴道组织、阴道液中浓度可维持72h，口服胶囊生物利用度高，大于90%。氟康唑150mg单剂量口服治疗假丝酵母菌阴道炎可获取较满意疗效。但须注意肾功能，哺乳期妇女不宜服用。③特康唑：只限于局部应用治疗假丝酵母菌阴道病。体外抑菌试验表明对非白假丝酵母菌的克鲁斯假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌，酮康唑优于氟康唑((CooperCR，1996)。 治疗(3)多烯类：这是临床上较早应用，且至今仍在广泛使用的一类抗真菌药。其中制霉菌素、克念菌素、美帕曲星(克霉灵)对白色假丝酵母菌有较强作用，用于治疗假丝酵母菌阴道病。四烯族的制霉菌素对白假丝酵母菌的最低抑菌浓度为1.56～20g/ml，治疗假丝酵母菌阴道炎为10万U阴道栓，1～2粒/d，14天为1个疗程，疗程长、用药过频是其缺点，病人对该药的顺从性也差。七烯族的克念菌素，抗菌谱窄，仅针对白假丝酵母菌有较强作用。 治疗美帕曲星(克霉灵)(甲帕霉素十二烷基磺酸钠)，半合成聚烯抗生素，对白假丝酵母菌有较强抑制作用，且对滴虫感染也有效，故可应用于阴道假丝酵母菌或假丝酵母菌、滴虫混合阴道感染，局部给药或口服给药，都有肯定的疗效，口服给药的副作用是胃肠道反应明显。(4)吗啉类：阿莫罗芬为局部抗真菌药，作用机制也为抑制真菌细胞壁麦角甾醇生物合成的各步酶反应。假丝酵母菌对其敏感，最低抑菌浓度为0.55～0.79g/ml。50mg与100mg阿莫罗芬阴道片单剂量给药，疗效相似，复发率也相当，且和500mg克霉唑单剂量作用相似。 治疗(5)复合剂：康妇特栓是由益康唑、莪术油、冰片组成。益康唑、莪术油对阴道加德纳菌、厌氧菌、支原体等有较强的抗菌活性，同时促进阴道正常酸性环境恢复。莪术油对葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、病毒有直接杀灭作用。本药中主要成分益康唑为新一代咪唑类广谱抗真菌药，与咪康唑、制霉菌素相比，治疗假丝酵母菌阴道炎更胜一筹。本品对假丝酵母菌阴道炎合并其他病原体的混合感染效果为佳，不失为高效广谱抗菌，治疗生殖道混合型感染、单一型感染的首选用药。 治疗氯喹那那多/普罗雌烯(可宝净)片为氯喹那那多200mg和普罗雌烯10mg的复合片。前者为广谱抗菌剂，对接触性感染的病原体如真菌、滴虫等有效，后者能有效修复宫颈-阴道黏膜，而该黏膜在白带增多中常有损害，受损的宫颈-阴道黏膜，无论原发或继发，与感染相互作用，形成恶性循环。2.药物治疗的总结综上所述，抗假丝酵母菌药物众多，对假丝酵母菌外阴阴道炎的治疗，可总结为如下几点：(1)白假丝酵母菌外阴阴道炎可选用药物有克霉唑(凯妮汀)、咪康唑(达克宁)、噻康唑(妥善)、益康唑、酮康唑、伊曲康唑(斯皮仁诺)、氟康唑、制霉菌素、克念霉素、美帕曲星(克霉灵)等，但目前临床上以咪康唑(达克宁)、克霉唑(凯妮汀)、制霉菌素、伊曲康唑(斯皮仁诺)等为主。 治疗(2)光滑假丝酵母菌阴道感染可选用布康唑、伊曲康唑(斯皮仁诺)，特康唑、氟康唑等为主，克霉唑、咪康唑也有作用。(3)热带假丝酵母菌阴道感染可选用特康唑、伊曲康唑、氟康唑等，克霉唑、咪康唑也有作用。(4)克鲁斯假丝酵母菌感染可选用克霉唑，咪康唑也有作用，特康唑作用也强。(5)孕妇假丝酵母菌感染可在医师指导下首选克霉唑(凯妮汀)、制霉菌素，也可在医师指导下应用咪康唑(达克宁)。(6)哺乳期妇女不使用氟康唑(大扶康)。 预后易复发。 预防1.外阴阴道假丝酵母菌病的预防(1)对初次发生假丝酵母菌感染者应彻底治疗：白假丝酵母菌可在黏膜表面生长，也可侵入深层。如感染时用药剂量不足、时间过短，则不易完全杀灭菌丝和芽孢，且易产生耐药性，从而造成复发性假丝酵母菌外阴阴道菌外阴阴道炎。因此对初次患者，彻底治疗非常重要。可采取局部治疗或联合全身治疗，并可采用巩固治疗，即初次治疗后10天重复治疗。初次患者的彻底治疗标准是初次治疗后自觉症状消失，体征恢复正常，假丝酵母菌镜检阴性，并连续3次月经后复查，上述均阴性。 预防(2)检查有无全身性疾病，及时发现并治疗：白假丝酵母菌在阴道内生长最适合的pH环境为4～5。当各种因素使阴道内糖原增加，酸度增加时最适合假丝酵母菌繁殖而引起炎症。糖尿病时血糖含量增高，阴道局部糖原含量增高，从而改变了阴道内正常的pH值，形成有利于假丝酵母菌生长的内环境而引起感染。另一方面糖尿病患者存在白细胞功能多种缺陷，易合并细菌感染，而抗生素的应用也易诱发假丝酵母菌阴道炎。因此应检查血糖，对糖尿病患者则应加强血糖的监测，使血糖控制在6.11～7.77mmol/L。 预防如经饮食治疗仍不能达到理想血糖者则应用药物治疗糖尿病，通过全身治疗使阴道局部的内环境恢复正常状态，而不利于假丝酵母菌的生长繁殖。(3)改善阴道局部环境：致病性白假丝酵母菌生长的最适宜温度是37℃。局部环境温度增高更有利于假丝酵母菌生长。月经期除了全身免疫功能低下外，阴道局部pH的变化、潮湿、温度增高更易继发假丝酵母菌感染。为此从预防感染角度出发，劝告妇女应穿较宽松的、透气和吸湿性好的内裤，保持局部干燥，注意外阴清洁。 预防(4)提高机体免疫力：假丝酵母菌外阴阴道炎既是一种局限性疾病，又是一种全身性疾病，也就是说假丝酵母菌是一种条件致病菌，即在宿主抵抗力及免疫力低下时使宿主致病。γ干扰素可抑制巨噬细胞产生PGE2，从而抑制真菌形成芽孢、发芽、生长。因此，对某些疾病使机体免疫力低下者，如长期使用免疫抑制剂等，可使用γ干扰素以预防假丝酵母菌性炎症。月经期机体的免疫功能也会发生变化，易发生假丝酵母菌感染，因此应多注意休息。 预防(5)严格掌握抗生素应用：白假丝酵母菌是人体正常菌群之一，约10%的妇女阴道内有此菌寄生而无明显症状，抗生素的应用会影响阴道内和肠道内的菌群失调，尤其是目前滥用抗生素的现象相当普遍，使微生物之间互相的制约关系失调，也易使假丝酵母菌繁殖而致病，抗生素使用时间越长，患假丝酵母菌感染的机会越多。使用抗生素的人群较未使用者假丝酵母菌性外阴阴道炎感染率高2倍，当使用广谱抗生素10～14天后，则患假丝酵母菌性外阴阴道炎的机会提高3倍，而抗生素的种类与假丝酵母菌感染无显著关系(Spini-lloA，1999)。 预防连续应用抗生素10天的患者患假丝酵母菌性外阴阴道炎占20%，而一次性应用抗生素者未发现有假丝酵母菌感染。抗生素的使用是患假丝酵母菌性外阴阴道炎的短期危险因素，长期应用是假丝酵母菌性外阴阴道炎流行增多的直接原因。因此在各系统有感染时，应当严格掌握抗生素应用的适应证，尤其是广谱抗生素的应用更为注意，适时停药，必要时口服抗真菌药以预防继发假丝酵母菌性外阴阴道炎。(6)提倡患病妇女与性伴同时治疗： 预防假丝酵母菌外阴阴道炎是一种性传播性疾病，假丝酵母菌外阴阴道炎患者的性伴其口腔、精液及阴茎冠状沟内均有一定比例的假丝酵母菌阳性率。临床上对性伴也治疗者，其复发率明显低于性伴不治疗组，治疗组复发率也低(治疗组复发率为15.8%，未治疗组复发率为44.8%)。特别是对有口交者有必要对患者的性伴精液及口腔分泌物进行假丝酵母菌培养及菌种鉴别。单纯治疗女方，男方也易交叉感染。采用避孕套可减少性伴间的交叉感染。 预防(7)生物制剂应用及含嗜酸乳酸菌的乳制品摄入：具有治疗特性的生物制剂如嗜酸乳酸菌不仅能预防婴儿腹泻、抗生素腹泻，同时也可预防假丝酵母菌性外阴阴道炎及肠道感染，无明显副反应，从而减少对抗真菌药物的依赖性。因此，对易感染假丝酵母菌的患者可试用此生物制剂，其作用可能是恢复正常的菌群比例。连续6个月每天摄入含有嗜酸乳酸菌的乳制品，其肠道及阴道假丝酵母菌感染的发生率低于未食用者3倍。服用组肠道及阴道内假丝酵母菌菌落数也明显低于未食用组，每天摄入一定量的乳酸制品可减少假丝酵母菌菌落的形成及降低感染(HiltonE，1992)。 预防总之，假丝酵母菌外阴阴道炎的发生是多因素，预防也应个体化。针对各自相应环节采取相应措施，从而减少复发或预防感染。2.妇科及计划生育假丝酵母菌感染问题通过阴道进入子宫腔内的操作甚多，包括妇科和计划生育工作范畴。常用的手术有各种阴道内小手术，如妇科常用的宫颈糜烂的物理治疗——激光、电灼、冷冻、微波、红外线、欧姆波等，宫颈扩张术，宫腔测量，各种刮宫——诊断性刮宫、分段诊刮，子宫黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜检查，子宫输卵管碘油造影，子宫内膜电切割，子宫内膜消融术等等各种宫腔内操作；计划生育工作中涉及的人工流产，药物流产后刮宫，放置和取出宫内节育器，宫内节育器探查，以及辅助生育技术中的人工授精，胚胎宫内移植，通过阴道后穹隆进入腹腔对卵巢穿刺取卵，减胎术，或妇科疾病的阴道后穹隆穿刺等，以及妇科常用的子宫全切除术，广泛切除术等，若阴道内有假丝酵母菌感染，均会影响手术如期进行，而治疗后再手术，常因错失手术时机而影响及时处理。 预防妇科阴道小手术常在月经净后3～7天内进行，也即月经周期的卵泡期进行，若此后手术，易因排卵因素及性生活致有妊娠可能而影响操作，且月经周期后半期，此时盆腔也较充血，操作易引起出血等。宫颈物理治疗，因术后近下次月经，创面未愈合，易造成经血中的子宫内膜在宫颈上种植而造成宫颈子宫内膜异位症，所以这些特有的妇科特点，若经后3～7天及术前阴道白带化验有假丝酵母菌感染则需停止手术，经治疗后于下次月经净后3～7天内再检查白带分泌物阴性后才能手术，因此假丝酵母菌感染可影响手术或增加患者痛苦。 预防如原可计划作电吸人工流产者，因假丝酵母菌感染，使孕周增加，超出电吸人工流产的范围而变成需中期妊娠引产；原可放置或取出宫内节育器者，因治疗阴道假丝酵母菌感染等又将推迟到下个月后进行，如此再延期而推迟手术，或造成手术级别的提升，常会使患者感到不便或增加手术痛苦。所以为了减少术后并发症，严格掌握手术指征，在妇科手术、计划生育手术及辅助生育手术操作前应常规作阴道分泌物检测有无假丝酵母菌和(或)混合感染，并采用快速有效的抗真菌治疗，然后及时手术为宜。 预防在计划生育有关术前发现阴道假丝酵母菌感染问题，北京协和医院妇产科医院和宣武医院进行多中心对比性研究，分别采用凯妮汀(500mg克霉唑乳酸配方)片和克霉唑150mg3片，用药后均于第4天随访，询问主诉，进行妇科检查和阴道分泌物复查假丝酵母菌，若假丝酵母菌检测阴性则可预约手术，若阳性者重复或继续治疗，另于术后14天复查。结果凯妮汀组第4天痊愈占58.33%，显效占31.67%，总有效率90%，而克霉唑组痊愈率为40%，显效率26.67%，总有效率66.67%。 预防两组治疗效果经统计学处理有差异显著P＜0.01。术后14天结果为凯妮汀组总有效率92.98%，克霉唑组总有效率79.59%。上述结果提示用药后的第4天凯妮汀能使90%患有假丝酵母菌外阴阴道炎者能及时手术，克霉唑组仅55.56%，因而凯妮汀使大多数患者缩短疗程，使阴道手术得以及时进行。单剂量凯妮汀用药治疗假丝酵母菌外阴阴道炎可使阴道内有效的抗真菌浓度至少维持3天并增加凯妮汀阴道片的组织渗透率。乳酸和克霉唑具有协同作用，乳酸使阴道pH酸化，可明显增加克霉唑的局部生物利用度，同时乳酸配方帮助恢复并维持阴道的正常生理环境(Mend-ling，W，1995)。 预防因而，使凯妮汀单剂量与对照组克霉唑多次用药治疗阴道手术前假丝酵母菌阴道炎的效果相比，具有较好的临床疗效，它不仅能缩短疗程，加速手术的进程，而且药物作用及疗效持久，复发率低，是妇科、计划生育和辅助生育手术前合并假丝酵母菌外阴阴道炎患者的首选药物，若使用其他药物疗程较长。一般需7天，甚至需10～14天。疗程长，常会使患者丧失手术时机或使手术级别升高，增加痛苦等。妇科各类子宫全切除，各类阴道手术，宫腔镜和腹腔镜检查和手术者也如同上述。 预防术前阴道假丝酵母菌感染未治愈，易因手术操作进入盆腔，或影响术后阴道残端的愈合。腹腔镜检查或手术，对已婚者也须通过阴道和宫颈，向宫腔内置入举杆，若术前阴道假丝酵母菌未治疗也易引起子宫或盆腔感染。所以也应如计划生育、阴道小手术或辅助生育技术前一样，积极采用快速有效药物，以争取及早手术。 谢谢大家！by大头医生