级医院管理评审准备建议

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1、二级医院等级评审现场评审建议迎检准备一般包括：现场准备资料准备访谈准备一、现场迎检的准备（一）现场准备1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员和资料员均应主动迎上，从态度和行动上表现出欢迎。2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（

2、药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。6、为避免节外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室，科室悬挂有“监护室、监护病房”等字样的标识标牌一律更换为“抢救室”，否则评审员会依照重症医学科建设标准核查，比喻说：床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均会影响医院整体条款判定。7、手术室、ICU、消毒供应中心等院感重点科室，评审员在检查进入时，受

3、检科室需为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。8、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并上报至省卫生计生委的数据为准，避免评审时被认为提供虚假数据。9、各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处，请勿形同虚设。10、禁烟工作：可招募志愿者或实习医护人员担任做禁烟服务工作，于前期做初步培训，并按时安排至各楼层区域巡查。主要任务：巡视劝阻在医疗区吸烟，并拾捡烟头，同时提供问路指引服务。手术室，ICU门口等患者等待时间较长的区域为吸烟“重灾区”，适当增加志愿者人数。11、迎检期间

4、保证发热门诊、肠道门诊正常开诊，同时防保感控处与门诊部共同负责值班人员迎检前培训。12、全院职工严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，后勤服务中心在评审期间需在食堂门口安排专人劝阻，亦不可穿工作服进入会议室等区域。13、洁污分开存放，污染库房只能存放污染物品，清洁库房只能存放清洁物品，不得洁污混放。14、各病区在迎检前三天适当控制加床，尤其是走廊加床，防止床护比不达标、患者隐私不能有效保护及医疗安全隐患。（二）资料准备1、共同承担的条款（即公共条款）资料按照19个类别放置并标识相关类别；本部门单独承担的条款（该条款检查只涉及检查某一特殊部门，如输血科、感染科、疼痛科、病理科、

5、放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款）应在资料盒上标识条款序号、名称，条款涉及的C、B、A三项资料均应在本资料盒内能够找到，避免现场检查时无序乱翻，给评审员造成准备不足的错觉。2、资料准备应尽可能全面，为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C，主管部门监管记录、整改措施、分析、反馈、总结支撑到B，PDCA改进案例和体现6个月改进成效的改进过程支撑到A，资料应体现出这一连贯性。当一份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款的资料盒中。3、数据要做到准确无误，当评审员运用追踪检查时，部门间数据应吻合，经得起检查和推敲。例如质量控制记录

6、本中的月统计相关数据应与职能部门提供的月统计数据保持一致，完善。4、科室内的排班表也属于迎检资料，可单独存放，主要用于核对床护比及依法执业。评审方法：评审员可能会追踪既往某一月份科室实际收治患者总数，并核对当月护士排班表，用以计算床护比。排班表亦可作为核查医师人数、医务人员依法执业等相关条款的佐证，排班表中无执业资质人员不得独立排班，医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型设备，此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。5、熟悉条款，加深理解，避免因条款理解不到位造成的资料不足。6、当评审员问及的问题，资料准备上出现空白时，应当即虚心请教，恳请评审员给予指导，能

7、整改的当即整改，并将整改后的资料交评审办送评审组。不能当即整改的应表明态度“我们随后整改，并作为今后持续改进的内容。”不要东拉西扯，用毫无关联的资料代替给评审员看，反而让评审员认为受检科室对条款理解不到位。7、运行病历准备。时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。麻醉单、入院告知谈话、病程记录、手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名（即病程记录打印至当天）。输血病历要把握好输血适应症，输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测，做好输血后的效果评价，将输血的相关要求在