外科病人的体液失衡(I)

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1、外科病的体液失衡㈠广医从化学院：胡培元1第四章外科病人的体液失衡水与电解质构成人体体液的基本成份。水、电解质广泛分布于细胞内外，在生命活动中起着重要作用。2体液容量、成份以及分布的恒定是机体内环境稳定及进行正常新陈代谢的必要条件，而水平衡、电解质平衡、渗透压平衡及酸碱平衡，则属于最基本的平衡。外科病人的体液失衡3病人因某种外科疾病、创伤等因素影响，造成水、电解质紊乱，引起体液平衡失调(如肠硬阻、腹膜炎等)。临床最多见的是等渗性脱水、低血钾症和代谢性酸中毒。外科病人的体液失衡4第一节水、电解质平衡紊乱水和钠的代谢紊乱水钠关系非常密切

2、，故缺水和缺钠常同时存在。因原因不同，脱水程度亦不同。缺水缺钠性质不同，因而引起的病生和表现也不同。外科病人的体液失衡5一、脱水脱水是指体液，主要是细胞外液的容量不足。因体液的容量取决于水的多少，故称脱水或缺水。㈠分类1、等渗性脱水(急性脱水或混合性脱水)外科临床最常见。它造成细胞外液量迅速减少。水和钠成比例丧失，血清钠值正常，细胞外液渗透压也保持正常。外科病人的体液失衡62、低渗性脱水(慢性或继发性脱水)特点为水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，血清钠＜135mmol／L。细胞外液呈低渗状态。3、高渗性脱水(原发性脱水)特点为缺水多

3、于缺钠，血清钠＞150mmol／L。细胞外液呈高渗状态。脱水7㈡病因1、消化液丢失：如呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。脱水82、血浆丢失：常见于烧伤、创伤、腹膜炎等。一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒。3、摄入不足：常见于食道癌、鼻饲高浓度要素饮食、静注大量高渗盐水液。一般为高渗性。4、水分丧失过多：常见于高热大量出汗、烧伤暴露疗法。脱水呈高渗性。脱水95、排尿过多：常见药物利尿不当。脱水呈高渗性。㈢病理生理细胞外液容量减少→尿量减少。血容量减少→脑及其

4、他器管功能障碍。㈣临床表现：(见表)脱水10等渗性低渗性高渗性中枢神经乏力、淡漠、嗜睡、昏迷头晕、乏力、视力减弱、抽搐、木僵、腱反射弱、昏迷软弱、乏力、烦躁、谵妄、昏迷胃肠道舌干、厌食、恶心、不口渴恶心、呕吐、不口渴唇、舌干燥，口渴心血管脉细速、弱、肢端凉、Bp下降脉弱、Bp不稳心率快、Bp低尿量尿少→无尿尿少、比重＜1.010、尿钠少尿少、比重高其他皮肤弹性差、眼球凹陷皮肤弹性差、眼球凹陷脱水11㈤诊断①红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容增高；②血清钠值降低或升高；③高渗和等渗性脱水时尿比重常增高。㈥预防和治疗积极处理原发病是防

5、治脱水的根本措施。脱水121、水和钠的需要量估计⑴基础需要量：指静息状态下不计额外丢失的水、钠需要量，每天约2000ml（5～10%GS1500ml＋5%GNS500ml＋10%KCL30～40ml）。脱水13⑵补充额外丢失量：血细胞比容上升值补等渗盐水量(L)＝×体重(kg)×0.2血细胞比容正常值由于临床上难以确定病人原有的血细胞比容，常根据临床观察到的脱水程度进行估计脱水量。脱水14①轻度缺水：失水量约占体重的2～3%。病人仅有口渴、倦怠等症状；②中度缺水：失水量约占体重的4～6%。病人可有发热、尿少、皮肤弹性差、眼球凹陷、

6、精神萎靡等典型脱水表现；③重度缺水：失水量约占体重的7%以上，除上述表现外，病人尚有烦燥、幻觉、谵妄、昏迷等。脱水15⑶调整血钠的需要量：①低渗性脱水：需补充额外钠盐，可根据测得血钠值按公式计算：钠盐需要值(mmol)=(血钠正常值－测得值)mmol／L×体重(kg)×0.6(女为0.5)。脱水16氯化钠1g相当于Na＋和Cl－各17mmol。算出量当日补给一半和日需要量4.5g，可用等渗盐水补给，也可将其中2/3量以5%NaCl液输入，其余量以等渗盐水补给。脱水17②高渗性脱水：需额外补充水分公式为：水需要量(ml)=(血钠测定

7、值－正常值)mmol／L×体重(kg)×4(女性为3，婴儿为5)。算出量当天补一半，以免发生水中毒。此外，还应补充当日需要量2000ml。脱水182、治疗脱水的常用制剂⑴等渗(生理)盐水：适宜低渗性脱水⑵5%葡萄糖溶液：适宜高渗性脱水。⑶平衡盐溶液：①1.25%碳酸氢钠1/3＋等渗盐水2/3；②1.86%乳酸钠1/3＋复方氯化钠2/3。脱水193、注意事项⑴应在尿量＞40ml／h后补钾，后期仍有酸中毒时可用NaHco3纠正。⑵补液量和速度须参考病人全身情况调整。脱水20⑶脱水情况较重时，输入速度应较快；等渗性和低渗性脱水，需先输盐

8、水；高渗性脱水则先用葡萄糖溶液。⑷对发热病人，可按体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3～5ml／kg的标准增加补给量。脱水21二、水过多(水中毒)是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多。又称稀释性低钠血症。外科病人的体液失衡