模板-家庭教育问卷调查表

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1、家庭教育问卷调查表1、孩子姓名：孩子学号：【填空题】【必答题】2、孩子年级【单选题】【必答题】□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级3、孩子年级【单选题】【必答题】□1班□2班□3班□4班□5班□6班□7班□8班4、孩子性别【单选题】【必答题】□男□女5、您的身份【单选题】【必答题】□爸爸□妈妈□爷爷/外公□奶奶/外婆□其它照顾者﹡6、您受学校教育的程度【单选题】【必答题】□初中及初中以下□高中或大专□大专□大学本科□硕士研究生□博士生及以上7、同住的家庭成员结构【单选题】【必答题】□A核心家庭（只有父母和孩子）□B三代同堂（祖辈、父母和孩子）□C隔代家庭（只有祖父母

2、和孩子）□D单亲家庭□E选项A和B交替发生□F其它情况8、以下与孩子相关的事情，主要由谁负责【矩阵单选题】【必答题】妈妈爸爸老人阿姨没人全家其它为主为主为主为主管一起孩子的生活照顾□□□□□□□孩子的作业协助□□□□□□□孩子品格教育□□□□□□□4孩子的习惯培养□□□□□□□孩子的情绪疏导□□□□□□□9、家庭时间安排的调查（每天，平均时间）【矩阵单选题】【必答题】几乎1小时1—22—33—44小时没有以内小时小时小时以上工作日，孩子在家□□□□□□中的课外阅读时间工作日，孩子在家□□□□□□中做家务的时间工作日，孩子用于□□□□□□家庭作业的时间工作日，孩子在家□□

3、□□□□中自由玩耍的时间工作日，孩子校外□□□□□□运动时间工作日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业）休息日，家长陪伴□□□□□□孩子的时间（不含作业）每周末，孩子参加□□□□□□课外培训班的总时间10、您对孩子的了解程度【矩阵单选题】【必答题】很清楚有些了解没办法了解不了解，无所谓孩子的优点/特质□□□□孩子的短板/劣质□□□□孩子的理想/抱负□□□□孩子真正的兴趣爱好□□□□孩子的情绪/心□□□□孩子的苦恼/烦恼□□□□孩子的生活自理能□□□□孩子的自主学习能□□□□孩子的朋友圈□□□□孩子在集体中的表现□□□□目前年龄段的身心特□□□□411、以下观点您怎

4、么看？【矩阵单选题】【必答题】完全同意有点道理不同意教育孩子，学校□□□家庭需要通力合作家长是权威,孩子□□□必须听家长的知识，只是孩子学□□□习的一个方面孩子娱乐玩耍时间□□□不重要打是亲、骂是爱，□□□不打不骂难成材能让孩子考上好大□□□学，家长才是成功的12、您的家庭教育现状调查【矩阵单选题】【必答题】很满意满意不满意很不满意轻松愉悦的家庭气氛□□□□科学的家庭教育和知识方法□□□□良好的学习和生活习惯□□□□有效的沟通交流□□□□和谐的亲子关系□□□□良好的夫妻关系□□□□健康积极的心态□□□□13、家庭权利调查【矩阵单选题】【必答题】爸爸妈妈老人孩子全家协商不

5、一定决定决定决定决定一定兴趣爱好选择□□□□□□课外书选择□□□□□□衣着打扮□□□□□□饮食选择□□□□□□亲子活动计划□□□□□□14、困扰您的问题有哪些？【多选题】【必答题】□会做的事情也要家长帮忙□“叛逆”/不“听话”/对抗□打人/故意破坏物品□消极/退缩/内向/放弃□不遵守规则/约定□情绪易失控□不爱学习□爱抱怨□不做家务□撒谎/欺骗□生活作息混乱□磨蹭/拖拉4□物质化，爱谈条件/奖品□过度使用电子产品□言行不一致□专注力缺乏□孩子说脏话或骂人□家长暴力行为（打，骂，砸，吵）□家庭关系紧张（漠视、冷战）□几乎没问题□其它（填写）15、您目前所掌握的家庭教育知识

6、和技能主要来自于哪里？【多选题】【必答题】□A从父母那里耳濡目染□B自己积累经验□C相关书籍□D网络□E和别人讨论交流□F专家咨询□G参加培训和学习□H其它16、您每年接受家庭教育指导/学习家庭教育方法的总次数【单选题】【必答题】□几乎没有□1—2次□3—8次□8次以上17、您希望学校提供哪些形式的家庭教育服务（多选）【多选题】【必答题】□A课程□B讲座□C个别指导□E其它18、您可用于学习的家庭教育的时间段【多选题】【必答题】□A工作日白天□B工作日晚上□C双休日白天□D双休日晚上19、在家庭教育方面，您最需要得到的帮助是什么？（请以关键词或短句简要填写。不同项目之间

7、，以：隔开）【填空题】感谢您认真填完问卷！4