2016.8.13宫颈癌靶区勾画2

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1、宫颈癌放疗成都市第五人民医院薛志红1、早婚、早育、多产、宫颈创伤、性生活紊乱包皮垢刺激、激素失调2、病毒：乳头状瘤病毒HPV16/HPV18HPV感染是宫颈癌发病最重要的因素宫颈癌病因鳞状细胞癌---80%腺癌-----20%混合癌及其他罕见癌（小细胞未分化癌）---小于5%腺癌比例上升：HPV检测筛查率提高宫颈管的液基检测提高有关宫颈细胞学筛查方法对诊断腺癌用处不大，因宫颈原位腺癌部位（宫颈管）很难采样宫颈癌组织学分类手术放疗：外照射+后装+术中放疗化疗靶向治疗分期决定治疗方式的组合宫颈癌治疗方式保留生育能力：IA1、IA2、IB1行手术治疗不保留生育能力：1）IA1（无LVSI）行手术

2、治疗2）IA1（LVSI）行手术治疗/根治性放疗冷刀锥切术为宫颈锥切术首选方法保留生育能力的患者，建议锥切术并辅以或不辅以盆腔淋巴结清扫术小细胞神经内分泌肿瘤或最小偏腺癌患者不推荐行保留生育能力的手术。宫颈癌放疗放疗方式：盆腔外照射（EBRT）近距离放疗（后装）放疗模式：根治性放疗术后放疗术中放疗（IORT）宫颈癌放疗MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁累及范围的最佳影像检查方式。PET扫描有助于明确照射的淋巴结体积（未手术）。CT定位+适形设野=标准治疗方式盆腔外照射（EBRT）外照射范围:宫颈、宫体、阴道、阳性淋巴结、淋巴引流区放疗剂量：45Gy(常规分割:1.8-2.0Gy/日)阳性

3、淋巴结剂量：55-60Gy在EBRT期间给予含顺铂(单用顺铂or顺铂+5-氟尿嘧啶)的同步化疗。在宫颈完好患者的中心病变治疗中，调强放疗（IMRT）/IGRT/SBRT≠近距离放疗盆腔外照射（EBRT）实用范围：宫颈癌未行手术+阴道切缘阳性方式：腔内途径实施：宫腔内管+阴道施源器（卵圆体、环、圆柱体）时机：外照射后期结束，原因？注意：后装前行MRI影像，可帮助确定残留肿瘤形状近距离放疗（后装）近距离放疗剂量A点剂量设定为一个40-70cGy/h的低剂量率（LDR）。应用高剂量率(HDR)近距离放疗线性二次型方程来把HDRA点剂量转化成生物等效LDRA点剂量HDR6Gy/f*5f（30Gy）

4、=LDR40Gy（A点）外照射+后装剂量=A点70-85Gy近距离放疗（后装）一、完整宫颈癌的根治性放疗二、子宫切除术后的辅助放疗三、术中放疗（IORT）宫颈癌放疗模式根治性放疗=盆腔外照射+后装宫颈癌根治性放疗原发肿瘤+局域淋巴系统DT=45Gy原发肿瘤A点30-40GyLDH等效剂量2009年FIGO定义和分期系统FIGO优点：简单易行，方便外科医生，对资源匮乏的国家提供交流平台FIGO将成像限为胸片、静脉肾盂造影和钡灌肠。缺陷：对淋巴结情况未进行描述手术分期比临床分期：更加准确指导治疗但未纳入指南宫颈癌根治性治疗使用MRI、CT或组合PET-CT扫描可能有助于计划治疗，但不用于正式分

5、期目的。此外，FIGO一直认为，分期仅供对比之用，不作为治疗的指南。个人观点：宫颈**癌（FIGO,AJCC）2016NCCN指南宫颈癌根治性治疗2009FIGO分期更新：IB期：IB1期（肿瘤大小≤4cm）IB2期（肿瘤大小>4cm）IIA期：IIA1期（肿瘤大小≤4cm）IIA2期（肿瘤大小>4cm）宫颈癌根治性治疗传统观念：I-IIA手术或放疗IIB及以上分期行放化疗目前观念：同步放化疗最适合IB2或IIA2期（肿瘤大小>4cm）2016NCCN推荐宫颈癌根治性治疗宫颈癌根治性治疗分期治疗方式剂量IA1（LVSI）和IA2EBRT+后装A点DT：70-80GyIB1、IIA1EBRT

6、+后装±含DDP同步放化A点DT：80-85GyIB2、IIA2EBRT+后装±含DDP同步放化A点DT：≥85GyIIB、IIIA、IIIB、IVAEBRT+后装+含DDP同步放化A点DT：≥85Gy所有期别均可行根治性放疗腹主动脉旁淋巴结阳性患者需行延伸野放疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性切缘阳性宫旁浸润。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润深层间质浸润原发肿瘤较大主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。子宫切除术后的辅助放疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性切缘阳性宫旁浸润具备任何一个“高危因素”均推荐：术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道

7、近距离放疗（阴道切缘阳性）子宫切除术后的辅助放疗脉管（LVIS）间质浸润肿瘤大小（cm）+外1/3任何大小+中1/3≥2+内1/3≥5-中或外1/3≥4子宫切除术后的辅助放疗“中危因素”：淋巴脉管隙浸润、深层间质浸润、原发肿瘤较大Sedlis“中危因素”术后放疗指征Sedlis2016NCCN不限于“Sedlis标准”额外风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分，神经内分泌成分）和切缘不足或阳性子宫切除术后的辅助放疗单纯子