医疗机构中药制剂委托配置申请表

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1、附件4：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登记编号：　　医疗机构中药制剂委托配制申请表　　　　　申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　地　　址：　　　　联系人：　　　　电　　话：　　　　受理日期：　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日　　　　国家食品药品监督管理局制委托方名称 委托方地址 医疗机构类别 邮编 电话 手机 法定代表人 职务 职称 制剂室负责人 职务 职称 《医疗机构制剂许可证》配制范围 拟委托配制中药制剂名称 批准文号 委托期限 备注 接受委托的医疗机构制剂室名称 地址 邮政编码 电话

2、 传真 手机 法定代表人 职务 职称 制剂室负责人 职务 职称 《医疗机构制剂许可证》配制范围 　接受委托的药品生产企业名称 生产地址 邮政编码 电话 传真 手机 法定代表人 职务 职称 质量负责人 职务 职称 药品GMP证书编号 药品GMP认证范围    （食品）药品监督管理部门审核意见设区的市局现场考核意见     签字：                          盖章：                                       年   月    日省局审批结论      经办人：               

3、                        年   月    日  处审核：                                       年   月    日  局审批：                                       年   月    日