动脉粥样斑块破裂进展炎症、信号转导与他汀

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1、动脉粥样斑块破裂进展（炎症、信号转导与他汀）21世纪-血管研究新世纪21世纪-血管时代-心血管病根源动脉粥样硬化-最常见血管性疾病冠心病-危害最大的血管性疾病慢性病变-冠状动脉狭窄急性病变-斑块破裂与血栓形成动脉粥样硬化与人类重要性：无症状性动脉粥样硬化病变十分常见致病致残致死复杂性：有关研究历史近百年，但机制进展相对缓慢生活相关性：发达患病率动脉粥样硬化发病学说传统学说脂质学说免疫学说损伤学说单克隆学说动脉粥样硬化发病学说新学说内皮功能紊乱学说氧化应激成因学说感染/炎症成因学说正常动脉壁结构InflammationInflammation动脉

2、粥样硬化的后果血管重构动脉粥样硬化认识转变（1）定义：慢性、多发性、炎性、壁性病变实质：血管壁、血流和血液有形成分，单发/多发异常相互作用病理生理过程进行性病变?人为干预可使其消退(PreventableandReversible)泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块斑块破裂非特异性炎症炎症与斑块形成与破裂第一个十年第三个十年第四个十年炎症反应促进脂质聚积形成AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.炎症与动脉粥样硬化的发生PreventableReversible动脉粥样硬化认识转变

3、（2）动脉粥样硬化血管钙化钙质被动沉积或退行性病变？血管钙化细胞有关的主动过程心脏事件（急性冠脉综合征）并非粥样斑块不断进展必然现象主要原因：斑块破裂与血栓形成动脉粥样硬化认识转变（3）多病因学说的核心：内皮功能紊乱，oxLDL是主要的致病因子Ross理论：AS发生与发展的每一环节均与炎症有关斑块慢性进展与斑块破裂有关斑块快速进展与血栓形成有关急性冠状动脉综合征冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与血小板粘附、聚集继发性血栓形成导致冠脉阻塞斑块大小重要性预测斑块破裂发生的有效果指标是斑块的组成与特征，

4、而非斑块大小临床尸检，50-70%的急性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度<50%循征医学，药物干预-急性冠脉综合征死亡率，未明显改善狭窄程度粥样斑块破裂急性冠脉综合征溶栓治疗缓解缺血与相应症状PTCA治疗改善狭窄与相应症状冠心病防治走向那里？冠心病防治走向那里？PTCA与溶栓不能改变斑块的生物学特性，斑块不稳定及斑块破裂的可能性仍然存在，事件仍可发生病变：血管壁而非管腔重点:减少斑块形成稳定斑块动脉粥样硬化病变脂纹纤维斑块复合病变粥样斑块形成的病理分期动脉粥样硬化分期与临床粥样斑块的组成基本病损：粥样硬化斑块，即内膜表面隆起的斑块斑块组成:坏死的

5、脂质核心+纤维组织筑成的纤维帽粥样斑块的组成斑块“肩部”的特征纤维帽最薄新生微血管最多炎性反应最重圆周应力最大粥样斑块的基本认识（1）斑块构成与特征差异大斑块的“顺应性”差异决定斑块破裂的发生机率不同斑块破裂不是冠脉的必然事件相同大小的斑块并非具有同样破溃倾向粥样斑块的基本认识（2）斑块厚度、脂质和纤维帽所占比例决定着斑块的“顺应性”，又以纤维帽所占比例最为重要斑块破溃的部位：正常组织与斑块的交界处即斑块“肩部”（纤维帽最薄）粥样斑块的分类稳定性斑块：纤维帽所占比例>70%，厚且坚硬，不易破溃，亦称硬斑块不稳定性斑块：脂质比例>30%的斑块，易于破溃

6、，亦称软斑块，且破裂后致血栓基质暴露，导致血栓形成动脉粥样血栓形成基质：破裂斑块AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.不稳定性斑块生物学特征结构特征：偏心性，大脂核心，薄纤维帽，局部血流动力学紊乱，新生微血管增加，平滑肌减少，微血栓形成分子学特征：炎性因子与炎性标志物，活化淋巴与肥大细胞，促凝分子与组织因子，凝血酶与金属蛋白酶等增加炎症促进斑块破裂的机制脂质核心扩大平滑肌细胞凋亡巨噬细胞崩解细胞外基质代谢失衡炎症与动脉粥样斑块破裂促炎与抗炎失平衡促炎抗炎LiJ-J.MedHypothese

7、s2004;62:252-256.斑块破裂的方式（1）斑块破裂方向两种学说由管腔到斑块内从斑块内破入管腔斑块破裂的方式（2）斑块破裂方式的分类被动性：外因主动性：内因（更为重要）混合性：外因与内因共同作用斑块破裂的后果（1）破裂范围大小不一，后果亦异大斑块：破裂血栓冠脉闭塞急性心梗或猝死小斑块：破裂附壁血栓不稳定性心绞痛或非Q波心梗斑块破裂的后果（2）取决于血栓形成倾向血栓形成倾向的三大要素：局部血栓源性基质（组织因子）局部血流紊乱（狭窄与切变力）血液中致血栓成分异常斑块破裂的转归IV期斑块破裂腔内血栓斑块内血栓斑块破裂相关因素（1）1.斑

8、块大小与总面积：相同条件下大斑块，总面积大的斑块易破裂2.斑块构成：粥样物质所占的比例3.脂质池组成：胆固醇