功能失调性子宫出血功血

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1、病例：女，35岁，月经不规律、量增多1年。停经2个月，突然大量阴道流血3天，无腹痛。检查：贫血貌，子宫正常大，双附件区未触及包块；化验尿HCG＜U。问题：如何考虑诊断，如何处理？功能失调性子宫出血（功血）Disfunctionaluterinebleeding概　述▲系指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变▲为妇科常见病绝经前期占50％，育龄期占30％，青春期占20％；无排卵性占80％，排卵性占20％无排卵性功血（一）病因主因：促性腺激素或卵巢激素在释放或平衡方面的暂时性变化。诱因：机体内外环境变化→大脑皮层和中

2、枢神经系统→下丘脑－垂体－卵巢轴功能紊乱；或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应失常。（二）发病机制▲青春期：下丘脑--垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（FSH呈持续低水平，LH无高峰形成）▲围绝经期：卵巢功能衰退，卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。（三）子宫内膜的病理变化１、子宫内膜腺囊型增生过长２、子宫内膜腺瘤型增生过长３、增生期子宫内膜４、萎缩型子宫内膜（四）临床表现１、症状常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长

3、短不一，出血量因人而异.▲低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；▲高水平雌激素：长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破性出血。２、体征出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。（五）诊断１、详细询问病史２、体格检查：包括全身检查、妇科检查及血液化验检查，以排除全身性疾病和生殖器器质性病变。３、辅助检查：了解卵巢有无排卵及黄体功能是否健全。辅助检查１、诊断性刮宫：简称诊刮。适用于已婚特别是围绝经期患者，既可止血，又可明确子宫内膜病理诊断。时间应选择在经前1～2天或月经来潮后6小时内，不规则出血者应随时刮宫。诊刮时应全面刮宫，注意宫

4、腔大小、形态、宫壁是否光滑，刮出物的性质和量，必要时分段诊刮。子宫内膜病理检查可见增生期或增生过长变化，无分泌期改变。２、超声检查（经阴道Ｂ超检查）：可了解宫腔大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等。３、宫腔镜检查：可见子宫内膜增厚（也可不增厚），表面平滑无突起，充血。可在直视下选择病变区进行活检，尤其可提高早期宫腔病变的诊断率。４、卵巢功能检查：提示无排卵。①基础体温呈单相型；②宫颈粘液涂片见羊齿植物叶状结晶；③阴道脱落细胞塗片一般表现为中高度雌激素影响；④经前血清孕酮测定为卵泡期水平。（六）鉴别诊断１、全身性疾病２、妊娠或妊娠并发症３、生殖道感染４

5、、生殖道肿瘤５、性激素类药物使用不当（七）治疗１、一般治疗２、药物治疗３、手术治疗１、一般治疗改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。２、药物疗法内分泌治疗极有效。治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；围绝经期以止血后调整周期，减少经量为主.（１）止血对少量出血患者，使用最低有效量激素，以减少药物副反应；对大量出血患者，要求在性激素治疗后8h内见效，24～48h出血基本停止。若用药后96h以上出血仍不能停止，应重新考虑诊断。①孕激素：适用于体内有一定雌激素水平的患者。补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌

6、期，停药后3～7d出现彻底撤退性出血，达到药物性刮宫目的。可用黄体酮10～20mg，1次/d肌注，连用3～5d；炔诺酮5mg，口服，1次/8h，2～3d血止后每3d递减1/3量，直至维持量2.5mg～5mg/d，用到血止后20日停药。②雌激素：主要用于青春期功血。多选用妊马雌酮1.25～2.5mg或已烯雌酚1～2mg，1次/6h，血止后每３日递减1/3量，直至维持量1mg/d，用至血止后20日。血止后2周应加用孕激素，可用甲羟孕酮10mg/d口服，使内膜转化为分泌期，雌、孕激素同时撤退，有利于内膜同时脱落。③雄激素：适用于围绝经期患者。常用丙酸睾丸酮25～5

7、0mg肌内注射，1次/d，共3～5d，以后改为每周1次；或口服甲基睾丸素5mg，1次/d共用20d。注意月总量不要超过300mg。④联合用药：止血效果优于单一用药。青春期功血用孕激素止血时，可同时配伍小剂量雌激素（避孕药）；围绝经期功血可在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素（三合激素）。⑤其它止血药：前列腺素合成酶抑制剂可使子宫内膜脱落时出血减少；卡巴克洛（安洛血）和酚磺乙酰（止血敏）可减少微血管通透性；6-氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸可抑制纤维蛋白溶解，可作为出血期的辅助治疗。（２）调整月经周期1）雌、孕激素序贯法：即人工周期疗法：为模拟自然月经周期中卵巢的内

8、分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变