支气管扩张：抗生素的选择和用药时机

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1、支气管扩张：抗生素的选择与用药时机2015-04-2019:14来源：丁香园作者：达达kayla2010 年，英国胸科学会出版了非囊性纤维化（非 CF）性支气管扩张症患者的诊治指南。2012 年，大量的研究为非 CF 性支气管扩张症的抗生素应用提供了依据，包括大环内酯类、吸入氨基糖苷类和吸入的氟喹诺酮类抗生素。但是，这些研究尚处于初始阶段，多项 3 期临床研究正在对相关的抗生素在非 CF 性支扩中的应用的疗效和安全性进行进一步的评价。来自美国华盛顿 Georgetown 大学的 Donnell 教授撰写了一篇综述，对近期支扩抗生素治疗的用药指征和药物选择相关文献进

2、行全面总结，发表在 CurrOpinPulmMed 杂志上。概述非囊性纤维化性支气管扩张症（简称支扩），患病率日渐增高，据统计，在美国，每 10 万名美国人中就有 52人患有此病。尽管支扩在所有年龄段、各种族和不同性别中均可发病，但其发病率随着年龄的增长而增加，且多见于女性，带来了巨大的经济负担。支扩的发病机制被认为是气道感染和炎症之间的恶性循环，从而引起气道结构性破坏，甚至会累及肺实质。全身性疾病也会引发支扩，但更多时候是由于患者早前的肺部感染导致的结构性改变或不明原因引起。部分慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者行影像学检查可发现支扩的影像学改变。支扩诊断主要依据

3、为高分辨 CT 的典型影像学改变，其自然病程差异较大。提示预后较差的指标包括年龄较大、低 BMI 和出现铜绿假单胞菌感染。近期，Chalmers 等制定了支扩严重程度指数并对其效力进行了验证，这一方法有助识别患者的死亡风险、判断是否需要住院治疗和 / 或是否需要频繁治疗急性加重。无论是病情稳定还是急性加重，支扩患者肺部感染的微生物种类繁多。Tunney 等证实，无论是稳定期、急性加重还是急性加重缓解后，采用分子学检测方法，均可在支扩患者的痰中检测到厌氧菌和需氧菌感染，其中主要细菌为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、普雷沃菌和韦荣球菌。而采用传统的细菌培养方法则可发现卡他

4、莫拉菌、肺炎球菌和金黄葡萄球菌。支扩治疗英国胸科学会的指南中推荐常规疗法治疗支气管扩张：患者教育，气道分泌物清除（包括运动、理疗和药物治疗），气道药物治疗（支气管舒张剂和抗炎治疗），抗感染治疗，必要时行手术切除。应依据疾病的严重程度、感染的病原菌种类、症状的发生频率、以及是否有能够治疗的合并症来实施个体化治疗。通常采用阶梯式的治疗方法。无论是慢性期还是急性加重期的治疗，抗生素都必不可少。抗感染治疗需要针对特定病原体，做到有的放矢，因此行痰标本培养来明确感染的病原体和其对相应抗生素的易感性相当重要。近期一项研究证实，支扩患者气道细菌负荷量大于气道和全身性炎症有关，短

5、期和长期的抗生素治疗均能降低炎症指标。抗感染治疗指征多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者咳嗽的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频率。若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时，医生应该开始抗感染治疗。抗生素既可作为慢性期治疗的一部分，也可仅用于急性期治疗。也有少量文献报道，在首次检测出铜绿假单胞菌或 MRSA 时，即开始抗生素治疗以清除上述两种细菌的感染。抗生素用于慢性期治疗多种抗生素均可长期用于支扩治疗。1.大环内酯类4 项大型的临床研究（3 项成人，1 项儿童）表明，无论患者存在哪种病原菌感染，长

6、期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益，减少其急性加重次数，而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。一项旨在探讨大环内酯类药物（阿奇霉素）减少支扩急性加重疗效的研究（EMBRACE）中，141 例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗 6 个月，用药剂量为 500mg，每周 3 次，结果表明，阿奇霉素组急性加重的次数减少了 62%。另有研究表明，每日服用阿奇霉素 250mg，持续 1 年，也可减少急性加重次数，还能够提高支扩患者的生活质量，使其圣乔治呼吸问卷（SGRQ）得分得到改善。而低剂量琥乙红霉素（含有 250mg 红霉素），也能够在48 周的

7、治疗期内减少支扩患者急性加重次数。一项针对1-8 岁支扩或其他化脓性肺部疾病患儿的研究表明，接受每周 1 次阿奇霉素（30mg/kg）治疗 12-24个月，会减少患儿急性加重次数，但会引起阿奇霉素耐药菌的增加。大环内酯类药物在非 -CF 性支扩患者中的应用也有众多禁忌。耐药菌的出现（包括耐药的肺炎球菌和 NTM），潜在不良反应（如对心脏和听力的影响），均会限制大环内酯类药物的应用。现有的研究中最长的观察时间为 12 个月，更长时间应用大环内酯类药物可能会引起其他未知的并发症。因此，长期的大环内酯类药物治疗或对每年有至少 2 次急性加重且无用药禁忌症的支扩患者具有较

8、好的疗效。