复印病例申请书

《复印病例申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料责任书阜阳市万生医院： 我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号          ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人签 名： 申请人身份证号：  年     月     日 ……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书阜阳万生医院： 患者          于        年     月     日在你院       科住院治疗，住院号          。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，

2、具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历        □    2、入院记录         □    3、体温单          □ 4、医嘱单              □    5、化验单(检验报告) □    6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□    8、手术同意书       □    9、手术及麻醉记录  □ 10、病理报告           □    11、护理记录        □    12、出院记录       □ 申 请 人 签 名： 申请人身份证号： 年     月     日 …

3、…………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名：                    年     月      日 ………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。  审批人签名：                  盖  章        年   月    日附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗

4、机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡

5、患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险

6、以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死

7、亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料

8、，可以按照规定收取工本费