复印病例委托书

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1、XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观复印病例委托书　　篇一：复印病历委托书　　复印病历授权委托书　　委托人（患者本人）：性别年龄　　有效证件号码：住址：　　受托人：性别年龄联系电话：　　有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　本人于本人郑重委托由作为我的　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：（手印）年月日　　受托人签名：（手印）年月日　

2、　篇二：病历复印授权委托书　　附件1　　复印病历授权委托书　　委托人姓名：身份证号码：　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：　　委托代办事项权限：　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为

3、：自签署日至年月日。　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。　　委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）　　年月日　　（附双方身份证及关系证明复印件）　　篇三：病例复印委托书2　　委托书　　我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。　　委托人：　　受委托人：　　年月日　　篇四：复印病历授权委托书　　授权委托书　　XX医院：　　本人***（身份证号码******）于****年按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“

4、平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因　　******需复印病历及办理相关事宜，本人因　　******无法到你院直接办理，特授权委托我的　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办　　理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。　　特此授权委托。　　授权委托人：签名及盖章　　****年**月**日　　篇五：病例复印委托书　　复印病历授

5、权委托书　　委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：　　代理复印自（年月日至年月日）在北京普仁医院　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治□司法用途□其他本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。　　委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）　　年月日按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想

6、为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　篇六：医院复印病历资料委托书　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。　　复印病历资料委托书　　榕江县中医院：　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。　　委托人签名：　　委托人身份证号：　　代理人身份证号：　　年月日　　　　病历复印申请书　　榕江县中医院：　　患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：　　□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报

7、告)□6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录　　□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科