开具诊断书及复印病历资料申请书

《开具诊断书及复印病历资料申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、開具診斷書及複印病歷資料申請書病患姓名：簽章:_________申請日期：年月日病歷號碼：身分證字號：申請人1.□病患本人2.病患之□配偶□直系親屬（為病患之）□法定代理人□朋友(僅限申請一般診斷書)因之需，向貴院申請：1.開具□一般診斷書□兵役用診斷書□訴訟用診斷書□外籍看護工專用診斷書(需照片二吋一張)□殘障證明書□其他:______________2.複印□病歷資料:□手術記錄手術日期:________________□出院病摘住院期間:________________□門診病摘科別:________

2、____________門診期間:__________________□急診病摘□整本□其他:________________________________________________□檢查報告：(如病理切片報告、抽血檢驗報告、X光報告、胃鏡報告、超音波報告等)報告名稱：檢查日期：3.複製數量：份4.醫師簽章：(若經醫師協助指定複製內容)說明：1.為確保病患隱私，以病患本人提出申請為原則。2.病患為未成年人、心智障礙、病重或因故無法申請，得由病患之直系親屬、配偶或法定代理人提出申請，朋友僅能代為申請一

3、般診斷書。3.申請及自取時請務必出示病患本人之身分證或戶口名簿正本、申請人身分證正本、與病患相互關係證明文件。4.衛生署93年9月30日衛署字第0930217501１號函規範，醫療機構提供病歷複製本之時限，以3~14個工作天內交付病人為原則。聯絡電話：郵寄住址：……………………………………………………………………………………………………………………………彰基醫院病歷摘要及資料影本申請委託同意書本人因無法親自至彰基醫院申請病歷摘要及資料影本，同意(限配偶、直系親屬或法定代理人)身分證字號：代為申請上述

4、資料，此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。立同意書人：簽章：身分證字號：與代理人之關係：代理人住址：聯絡電話：…………………………………………………………………………………………………………………申請人或被委託人無法親自領取，需指定第三者領取時，請填妥下列資料：指定領收人:身分證字號:住址：聯絡電話：與病患關係：……………………………………………………………………………………………………………………………領收人：_______________簽章：承辦人:____________(已核對各項證件無

5、誤)8112-97108.5*11”　　1×100×50本　　97.10印刷室庫KTFBZZ病歷編號：4-14-17